MJFクレジットカード寄付専用申請書 - ライオンズクラブ国際協会 333-E

付表12
《ＭＪＦクレジットカード寄付専用申請書》
【ＭＪＦ】
№
寄付者と“（プログレス）メルビン・ジョーンズ・フェロー”になる人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、
ＬＣＩＦ（国際電話認識番号－１－６３０－５７１－５７３５）までＦＡＸして下さい（重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい）。　■発信日：２０　年　月　日
■クラブ情報（楯・ピンなどは一括下記のクラブへ発送されます。）
“寄付者・（Ｐ）ＭＪＦ”　氏名
（漢字・ふりがな）
1）
2）
3）
4）
5）
6）
7）
ＬＣ／ﾛｰﾏ字
②クラブ６桁番号：
③所属地区：
④クラブ電話番号：
⑤ＦＡＸ番号：
寄付金額
姓　（ローマ字）　名
会員番号：
①クラブ名：（漢字）
ＭＪＦ回数
US＄
カード名・番号・有効期限
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
US＄
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
US＄
ＭＪＦ　初　・　回目 №
【注意事項】「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。
「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。
20　年
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
20　年
月　日
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
20　年
月　日
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
20　年
月　日
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
本人署名
月　日
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
地区
■備考
ＭＪＦ　初　・　回目 №
会員番号：
―
20　年
月　日
VISA　・　ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ　・　AMEX
20　年
月　日
「MJF回数」・・・初めての場合は〈初〉を○で囲み、2回目以上は回数を記入して下さい。
「■備考」・・・転籍会員など特記事項がある場合は、表右肩の「備考」欄に記入して下さい。

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