MJFクレジットカード寄付専用申請書 - ライオンズクラブ国際協会 333-E

付表12
《MJFクレジットカード寄付専用申請書》
【MJF】
№
寄付者と“(プログレス)メルビン・ジョーンズ・フェロー”になる人が同一でクレジット・カードによる寄付を希望する場合、この用紙に必要事項を記入の上、
LCIF(国際電話認識番号-1-630-571-5735)までFAXして下さい(重複する可能性がありますので、改めて郵送しないで下さい)。 ■発信日:20 年 月 日
■クラブ情報(楯・ピンなどは一括下記のクラブへ発送されます。)
“寄付者・(P)MJF” 氏名
(漢字・ふりがな)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
LC/ローマ字
②クラブ6桁番号:
③所属地区:
④クラブ電話番号:
⑤FAX番号:
寄付金額
姓 (ローマ字) 名
会員番号:
①クラブ名:(漢字)
MJF回数
US$
カード名・番号・有効期限
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
US$
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
US$
MJF 初 ・ 回目 №
【注意事項】 「氏名」・・・漢字の上に“ふりがな”を振り、本部登録の〔ローマ字〕名を記入して下さい。
「カード名」・・・使用するカードを○で囲み、必ずカード番号を記入して下さい。
20 年
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
20 年
月 日
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
20 年
月 日
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
20 年
月 日
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
本人署名
月 日
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
地区
■備考
MJF 初 ・ 回目 №
会員番号:
―
20 年
月 日
VISA ・ マスターカード ・ AMEX
20 年
月 日
「MJF回数」・・・初めての場合は〈初〉を○で囲み、2回目以上は回数を記入して下さい。
「■備考」・・・転籍会員など特記事項がある場合は、表右肩の「備考」欄に記入して下さい。