日本通信株式会社　行 bモバイル　モバイル　有害サイトアクセス有害サイトアクセス制限サイトアクセス制限サービス制限サービス申込書サービス申込書下記の通り、日本通信株式会社の有害サイトアクセス制限サービスを申し込みます。 (*)の項目は必須項目です。太枠内の必須項目をすべてご記入ください。年　月　日記入日(*) 記入日(*) ご契約回線番号(*) －－契約回線番号(*) 申込申込　申込　解約解約　解約　※ ※どちらかを丸どちらかを丸で囲んでください。んでください。申込/ 申込/解約(*) 解約(*) フリガナ回線ご回線ご契約者氏名(*) 契約者氏名(*) 〒　－ご住所(*) 住所(*) 捺印(*) 捺印(*) 連絡先電話番号(*) 連絡先電話番号(*) メールアドレス(*) メールアドレス(*) サービス名称サービス名称月額基本料金有害サイトアクセス制限サービス 2,000円（税別） VISA VISA　VISA　MASTER MASTER　MASTER　AMEX AMEX　AMEX　JCB JCB　JCB　DC DC　DC　※ ※いづれかを丸いづれかを丸で囲んでください。んでください。クレジットカード会社クレジットカード会社(*) 会社(*) クレジットカード番号クレジットカード番号(*) 番号(*) ※左詰でご左詰でご記入でご記入ください記入くださいクレジットカード名義クレジットカード名義(*) 名義(*) 月月　年年　クレジットカード有効期限クレジットカード有効期限(*) 有効期限(*) 個人情報の保護について・当社が本申込書によって取得した個人情報は、当社サービスの提供、サポート、および請求等の目的のために利用します。・個人情報の開示、訂正、削除、その他個人情報に関する問い合わせは、下記窓口までご連絡ください。日本通信株式会社　bモバイルヘルプデスク TEL：03-5776-1700（受付時間：9:00-18:00） Email：[email protected] ・当社は個人情報の漏洩の防止、その他個人情報保護のために必要な安全対策を実施します。本申込書に記載されたサービスの詳細については、日本通信株式会社のウェブサイトを参照してください。 http://www.bmobile.ne.jp/user/filtering.html 【お申込書送付先】日本通信株式会社　オペレーション部〒105-0001 東京都港区虎ノ門4-1-28虎ノ門タワーズオフィス TEL: 03-5776-1700 【お問い合わせ先】日本通信株式会社　bモバイルヘルプデスク TEL：03-5776-1700（受付時間：9:00-18:00） Email：[email protected] OPS DB NW