US US Report インナビネット ▶▶ http://www.innervision.co.jp/ad/suite/hitachi 第 27 回日本内視鏡外科学会総会ランチョンセミナー 6 内視鏡下手術における超音波技術の有用性第 27 回日本内視鏡外科学会総会が 2014 年 10 月 2 日（木）∼ 4 日（土）の 3 日間にわたり，盛岡地域交流センター・マリオス（盛岡市）など 4 会場で開催された。2 日に行われた日立アロカメディカル株式会社共催のランチョンセミナー 6 では，日本赤十字社医療センター院長の幕内雅敏氏を座長に，がん研有明病院消化器外科副医長の石沢武彰氏と岩手医科大学医学部外科学講座講師の新田浩幸氏が「内視鏡下手術における超音波技術の有用性」をテーマに講演した。 US1 講演 Report 腹腔鏡手術における視触診支援 ∼Real-time Tissue Elastography と周辺技術∼ 石沢武彰がん研有明病院消化器外科人間の五感は，それぞれが相互作用し，示され，歪みの小さい部分は硬い組織とすることで感度，特異度を向上させる研時には変換されて知覚される。手術においして青く表示される。2003 年に RTE を究を行っている。て重要な感覚は，触覚と視覚である。本講搭載した超音波診断装置が発売され，第 2 の役割は，触診の代わりに腫瘍を演のテーマであるエラストグラフィは，触 2009 年に術中用探触子が，2010 年に腹同定することである。当院では，開腹肝覚の情報を視覚的に表現し，変換するため腔鏡下手術用探触子が RTE に対応し，転移切除例で，主病変とは別に S 8 に造の技術のひとつであると考える。術中に使用できるようになった。影超音波 Kupffer 相で新規病変が描出エラストグラフィの概要と肝切除における役割腫瘤性病変に対するエラストグラフィされ，触知不可であったが RTE で硬いは，前立腺，甲状腺，乳腺など徐々にしこりとして描出されたことから追加切適応領域を広げ，肝臓については加藤除を行い，大腸がん転移の診断がついたエラストグラフィは，振動エネルギーら 1）や井上ら 2）が報告しているように，症例を経験している。と画像情報の計算方法から，大きく4 つ術中 RTE の研究が行われている。当院では腹腔鏡下肝切除におけるに分類される。日立アロカメディカル社肝切除における RTE の役割としては， RTEの有効性について，日立アロカメディの Real-time Tissue Elastography 第 1 に腫瘤性病変における質的診断のカル社製超音波診断装置「ARIETTA （RTE）は，手動で振動を与えて歪みを計補助がある。加藤らは，RTE で組織の 60」を用いて評価を行ったので，以下に算して画像化する Strain Elastography 硬さと分布を評価し，良性腫瘍，肝細症例を紹介する。プローブは，RTE にの技術である。周辺組織よりも歪みが大胞がん，腺癌を診断する分類法を提対応した腹腔鏡下手術用探触子「UST- きい部分は，軟らかい組織として赤く表案しており，井上らはさらに細かく分類 5418」を使用している。 a 図 1 症例 1：肝転移切除（S 3）の RTE 88 INNERVISION (29・12) 2014 1） b 図 2 症例 1：肝転移切除（S 3）の造影超音波画像〈0913 - 8919 / 14 /￥300 / 論文 /JCOPY〉第 27 回日本内視鏡外科学会総会ランチョンセミナー 6 US Report a b 図 3 症例 2：肝転移切除（S 7 / 8）の RTE また，われわれは術中画像情報として a b 図 4 症例 3：RTE による肝転移 / 血管腫の鑑別図 5 症例 4：RTE による肝転移 / 肝細胞がんの鑑別 ●症例 3：肝転移 / 血管腫の鑑別劣るが，このデメリットに対して硬さを ICG 蛍光法を用いている。術前に投与し症例 3 は，大腸がん肝転移術後経過画像化する RTE を活用できると考えてたICG が，肝細胞がんや大腸がん肝転移観察の CT と MRI で，S 7 と S 3 に新規病いる。の組織周辺に集積する現象を応用して術変が見つかった。小結節ではあるがサイ一方，視覚については，開腹手術より中イメージングを行い，腫瘍や切離範囲ズが増大していたため，大腸がん肝転移も腹腔鏡手術の方が優れていると考える。同定，新規病変の検出に役立てている。を疑い切除した。術中造影超音波では，これまで“腹腔鏡だから見えた”という境界明瞭な腫瘍として描出されたが，造ような経験はほとんどないため，昨今議症例提示 ●症例 1：肝転移切除（S 3）症例1は，大腸がんの肝転移で S 3 表面影超音波前に行った RTE では，腫瘍は論されている拡大視効果については疑問青く描出されていなかった（図 4 a）。最があるが，頭側・背側など，状況によっ終的に，肉眼的また病理学的にも血管ては視野が非常に良い。また，今後はに病変がある症例である。RTEで，画面腫と診断されたことから，RTE での診画像診断や画像修飾の技術開発がさら下部に表示されるインジケータを参考に断が正しい症例であった。適切な圧でプローブを当てると，病変は ●症例 4：肝転移 / 肝細胞がんの鑑別に盛んになると思われるが，その画像を硬い腫瘍として青く表示された（図1b）。症例 4 は，B 型慢性肝炎のある症例で，う腹腔鏡手術は非常に有利である。腹腔鏡手術では，造影超音波も欠か直腸がんの術前 CT 検査で S 4，S 8 の境当院では，「開腹手術からの“継続” せない診断法である。造影超音波（図 2）界に中肝静脈に接するように腫瘍が確と“創造” 」を目標に，腹腔鏡手術に取では腫瘍と本幹からグリソン鞘 3（G 3）認された。腫瘍マーカーは正常であったり組んでいる。開腹手術の根治性と技末梢を確認でき，手術では G 3 を温存しが，その他の所見から肝転移と考え，術術的な安全性，そして，術後の機能温活用する上で，もともとモニタを見て行た半球状切除をめざして，プリングル法前診断は確定的ではなかったが切除を存に配慮した手術といったものは，腹腔を用いてバイポーラ鉗子によるペアン破行った。鏡手術でも当然ながら受け継ぐべきであ砕法で肝離断を進めた。再度超音波検 RTE では腫瘍の一部に硬さが認めらる。ただし，開腹手術とはアプローチが査を行うと，離断線が明瞭に描出され，れ（図 5 a），造影超音波では Kupffer 相異なるため，同じクオリティを保つため G 3 の温存が可能と判断し，予定通りにで造影欠損が見られた（図 5 c）。腹腔鏡には，さまざまな面でイノベーションが半球状切除を行った。腹腔鏡下手術用手術にて部分切除を行い，中肝静脈も必要であり，その 1 つが視覚情報の活用の UST- 5418 は，手元の操作で探触子合併切除して 5 mm のマージンを取った。である。触覚を支援する技術としてを 4 方向に向けることができ非常に視野最終的に，病理診断で肝細胞がんと判 RTE がさらに発展することを期待し，まが良いことから，手術では不可欠である。明した。た，その発展に貢献したいと考えている。本症例は，転移であればもう少し多く症例 2 は，異時性単発の肝転移の症のマージンを取るべきであり，肝細胞が ●参考文献 1）Kato, K., et al：Intra-operative application of real-time tissue elastography for the diagnosis of liver tumours. Liver International , 28・9, 1264 ∼ 1271, 2008. 2）Inoue, Y., et al：Intra-operative freehand realtime elastography for small focal liver lesions； “Visual palpation”for non-palpable tumors. Surgery , 148・5, 1000 ∼ 1011, 2010. ●症例 2：肝転移切除（S 7 / 8）例である（図 3）。腹腔鏡画像で肝表に突んとの診断がついていれば，開腹手術で出した白い結節を確認したが，ICG 蛍光 S 4，S 8 の一部の系統的切除をすべき症像で内側に広がる蛍光領域が認められ，例であった。このような病変の鑑別に，こちらが腫瘍本体であると考えられた。 RTE が非常に有用な情報を提供しうる RTE でも，蛍光領域と同じ場所に腫瘍と考えられる。が認められた（図 3 b）。この症例は 92 歳と高齢のため非常に肝臓がもろく，腫瘍腹腔鏡手術を支援する RTE と周辺組織の硬さの差が大きいことから，腹腔鏡手術にはメリットとデメリット RTE では腫瘍が硬い結節として明瞭にがある。触覚は，手のひらで肝全体や腫描出された。瘍に触れることができる開腹手術に石沢武彰（Ishizawa Takeaki） 2000 年千葉大学医学部卒業。東京逓信病院，東京大学医学部附属病院などを経て，2009 年東京大学大学院医学系研究科にて博士号取得。2011 年パリ・Institut Mutualiste Montsouris IHPBAフェロー。2013 年東京大学医学部附属病院人工臓器・移植外科特任講師。2014 年∼ がん研有明病院消化器外科副医長。 INNERVISION (29・12) 2014 89 a b c d