投　稿多発性角化嚢胞性歯原性腫瘍から基底細胞母斑症候群に至った１例宮崎大学医学部感覚運動医学講座顎顔面口腔外科学分野近藤雄大、上村洋平、永田順子、迫田隅男《宮崎大学医学部歯科口腔外科症例シリーズその339》緒　言位に隆起性病変腰椎横突起の分離側弯、歯原性多発性角化嚢胞性歯原性腫瘍 (KCOT) から基底細胞母斑症候群 (NBCCS) の診断に至った１例を当科にて経験したので報告する。嚢胞 (42 歳 ) ３. 兄：脊柱管嚢胞【現　症】身長：135.1cm 症　例体重：30.9kg 頭位：56.7cm（成人男子の平均頭囲：57cm）初診時年齢：10 歳８ヵ月顔貌：眼間解離あり (4.0cm) 性　別：男性口腔外所見 : 顔貌はやや眼間離開しており、ま主　訴：歯牙萌出異常の精査加療依頼た胸部レントゲンにて２分肋骨等の骨奇形等現　病　歴：齲歯治療で近医歯科を受診時、パは認められない。ントモにて上下顎の歯牙萌出異常を指摘され全身の皮膚に母斑、皮疹は認められない。当院歯科口腔外科を精査加療目的で紹介初診口腔内所見 : 乳歯晩期残存を認める。となった。既　往　歴：大頭症にて乳児期から３歳時まで CT で経過観察（異常なしと判断され終診）、軽度発達遅延　家　族　歴：１. 祖父：眉間の黒色病変 ( 皮膚癌 )、鼻腔内腫瘍２. 父：横紋筋肉腫 (30 歳、放射線治療 ) 放射線照射の数年後より照射部図１　顔貌写真パノラマレントゲン写真及びデンタルＣＴ像機序：癌抑制遺伝子である PTCH1 遺伝子の半量不全による、形態形成に重要なソニックヘッジホッグ (Shh) シグナル伝達の亢進臨床的特徴：腫瘍、先天奇形、骨格異常、大頭症、精神運動発達遅滞、白内障など多岐にわたる症状を呈する治療：症状に対するマネジメントが重要 ( 小児科、皮膚科、眼科 ) 予後：しっかりとした管理が行われれば、平均図２　術前両側上顎、左下顎に嚢胞様透過像を認める。寿命は一般人口平均と大差はない。 ☆ NBCCS の診断基準 (Kimonis) ☆ ＜大項目＞両側上顎、左側下顎に 13,14,23,33,34 の歯冠を含む境界明瞭な単房性の透過性病変を認め、永久歯胚の位置異常を認めていた。【処　置】１）２個以上、あるいは 20 歳以下の基底細胞癌 [80％ ] ２）顎骨の歯原性角化嚢胞 [74％ ] ３）３個以上の手掌、足底の小陥凹 [87％ ] 全身麻酔下にて 53,54,55,65,73,74,75,85 抜４）大脳鎌の石灰化 [65％ ] 歯術、右上顎、左上顎、左下顎腫瘍摘出、開窓５）肋骨異常 ( 二分脊椎、癒合あるいは極術施行した。端な扁平化等 )[43％ ] ６）第１度近親 ( 親、子、同胞、二卵性双生児）に NBCCS をもつ小症状＜小項目＞１）大頭症 [49％ ] ２）先天奇形 ( 口唇口蓋裂 [3％ ]、前頭突出 [26％ ]、粗野顔貌 [52％ ]、眼間解離 [42％ ]) 図３　術後３）その他の骨格異常 (Sprengel 変形 [11％]、胸郭変形 [12％ ]、合指趾症 [24％ ]) 病理診断の結果、病変は全て角化嚢胞性歯原性腫瘍の診断となった。４）Ｘ線検査の異常 ( トルコ鞍骨性架橋 [24％ ]、脊椎異常 [15％ ]、手足のモデリング欠損 ) ５）卵巣線維腫 [ 女性の 17％ ] ６）髄芽腫 [ ４％ ] ※　大症状２つ、あるいは大症状１つと小右上　左上　左下図４ ≪ What's up 基底細胞母斑症候群 (NBCCS) ？≫ 症状２つを満たす場合 NBCCS と診断【NBCCS の確定診断に至った経緯】概念：骨格を中心とする小奇形、高発癌性を特患児受診時の既往歴及び家族歴より骨系統徴とする常染色体優性遺伝疾患疾患が疑われた事より頭部 CT を撮影図５　頭部ＣＴ大脳鎌および小脳テントの石灰化を認める図６　術後２年大脳鎌の石灰化及び小脳テントの石灰化をまた、父は NBCCS の確定診断を得てから皮認めた。つまり患児は前記大項目の２項目を満膚科を受診し、基底細胞癌のため治療を開始したしたため、臨床的に NBCCS と診断された。た。本臨床診断をより確定的にするため、北里大学に PTCH1 遺伝子検査を家族を含めて依頼した。結果、患児及び患児父で Exon13 の 1 塩基上流のＧ ( グアニン ) がＣ（シトシン）に置換されており、正常なスプライシングが起こらなくなっていた。これにより、患児、患児父は NBCCS の確定診断に至った。NBCCS は、高発癌性疾患であり、年齢依存性に症状が出現する。また過剰な紫外線照射で基底細胞癌が生じ図７　患児父：基底細胞癌る。このことからもわかるように、NBCCS の早期診断は、癌や二次性癌の予防対策を行うことが可能になるため大変有意義であるといえる。【結　語】本邦においてはパントモでの顎骨内の透過性病変の発見により NBCCS の診断に至る例が【小　括】多く、われわれ口腔外科医は NBCCS の正しい今回の症例では、患児と父から NBCCS の確理解を持ち、他科との医療連携において中心的定診断が得られた。役割を担う必要がある。その結果、患児は育成医療の対象となり、現 NBCCS は本邦での報告は多くないが、決し在は歯牙矯正治療を受けている。また皮膚科でて頻度の低い疾患ではなく、咬合不全の改善、の定期健診を受診しており基底細胞癌早期発発癌の予防の観点からも、症状に対するマネ見を目指している。さらに、紫外線の照射時間ジメントを早期に行なう事が患児及び家族にを短縮する、医療用 CT 撮影を可能な限り最少とって重要である。限に控える等の基底細胞癌予防を開始している。