工事に伴うガス埋設管調査依頼書お手数ですが下記の太枠内に必要事項をご記入の上（□には○をつけてください）、調査または工事の場所が特定できる地図または図面を添えてお送りください。ＦＡＸにてご回答申し上げます。尚、不動産売買・不動産鑑定・都市ガス本支管の延伸（負担金）、供給のご要望につきましては、次の担当窓口までお問合せください。【開発営業グループ：TEL047-484-0225・FAX047-487-7027】平成　年　月　日申込み年月日貴社名ご住所電話番号ご依頼者記入欄調査（工事）場所の住所調査理由ＦＡＸ番号市　・　町番地 □　公道　□　私道　□　宅地内 □　工事設計のため □水道　□下水　□電気　□電話 □　掘削工事のため □道路　□ガス　□その他〔 □　その他　（その他の場合は調査目的を必ずご記入ください）〕〔　予定工期〕・　未定平成　年　月　日　～　平成　年　月　日特記事項添付資料 □ 位置図　□ 工事図面　□ その他〔回答年月日平成　年　月　日千葉ガス回答欄受付者〕回答方法計枚対面　・　電話 □　調査場所に当社のガス管はありません。 □　ガス管が埋設されています。添付の図面をご参照ください。※1 □　工事の日時が決まりましたら当社導管グループへ立会い依頼の連絡をお願いします。※2 □　工事の前に事前協議が必要です。着工日の１週間以上前に協議をお願いします。※3 』へ連絡してください。 □　他のガス事業者ガス管が埋設されています。『〕 □　その他　〔 ※１　添付の図面はお客さまの設計・工事などの参考として提供させていただくものであり、本目的以外の使用並びに第三者への開示・複写は固くお断りいたします。 ※２　立会い依頼は工事日の２～３日前までに、立会い依頼書に位置図と図面を添えてＦＡＸにてお申込みください。 ※３　複数日に渡りガス管の付近を掘削する工事や高中圧ガス管付近の掘削工事は事前協議が必要となります。弊社事務所にて土曜日を除く平日の9：00～12：00、13：00～17：00に受付ております。《備考》平日の午後4時以降および土・日・祝日のお問合せにつきましては、翌営業日の対応とさせていただきます。《お客さま情報の取扱いについて》ご記入いただいた社名・氏名・電話番号等の情報は本調査のほかにガス供給設備工事およびこれに付随する業務、供給設備の保安、ガス供給に関連する情報のお知らせなどに利用させていただく場合がございます。 FAX送付先 FAX：０４３－４８３－１１８１ TEL：０４３－４８３－１１６２番号をお掛け間違いないようお願いいたします。千葉ガス株式会社　技術部　導管グループ　〒285-0014　佐倉市栄町２１－１番地