(2014/11 横浜市版) 指定障害福祉サービス別　事業所指定申請必要書類一覧　【横浜市】居宅介護重度訪問介護行動援護同行援護療養介護生活介護短期入所共同生活援助　※１様式第１号（申請書） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （別紙１） △ △ △ △ △ 口座振込（変更）依頼書 ○ ○ ○ ○ 付表１付表２付表３付表５ ○ 付表７（その１）（その２） ○ ○ 各種付表（従たる事業所がある場合）（付表1-2）自立訓練自立訓練（機能訓練）（生活訓練）就労移行支援就労継続支援 ○ ○ ○ △ △ △ △ ○ ○ ○ ○ 付表９付表10 付表11 付表12 定款 ○ ○ （付表3-2）（付表13）（その１）（その２） ○ 履歴事項全部証明書（原本） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式１（平面図） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ （多機能型の場合）　※２参考様式２（面積）（付表9-2）（付表10-2）（付表11-2）（付表12-2）（付表13）（付表13）（付表13）（付表13）（その１）（その１）（その１）（その１）（その２）（その２）（その２）（その２） ○ ○ ○ ○ 参考様式３（設備・備品） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式４（経歴書） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式５（実務経験証明書）サービス管理責任者・サービス提供責任者の資格証の写し参考様式６（苦情解決） △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 別紙２－１（訪問系勤務表） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 別紙２－２（その他勤務表）参考様式７（組織体制） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式８（主たる対象者） △ △ △ △ △ △ △ △ △ 参考様式９－１（誓約書） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式９－４（同意書） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式９別紙（役員等名簿） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 管理者誓約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式10（協力医療機関）参考様式11（支援体制） ○ 財産目録又は決算書等 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事業計画書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 収支予算書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式12（開始届出書） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　※３ △ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出書（変更も含む）　※４ △ △ △ △ △ △ △ △ △ ・従業者の資格証の写し・訪問介護　指定書の写し・損害賠償責任保険証その他書の写し必要なもの・建物賃貸借契約書等の写し・有償運送許可証の写し・ＣＤ △ △ ●「○」は必須書類、「△」は該当する場合に必要な書類です。 ※１　外部サービス利用型の場合、指定居宅介護事業者との、受託居宅介護サービスの提供に関する委託契約書の写しが必要です。 ※２　多機能型での申請の場合は、それぞれの事業ごとの必要書類に併せて、付表13を提出してください。 ※３　「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の様式等は、「障害福祉情報サービスかながわ」→「書式ライブラリ」→「６．お知らせ（県内共通）」よりダウンロードできます。 ※４　福祉・介護職員処遇改善（特別）加算に関する様式等も、「障害福祉情報サービスかながわ」→「書式ライブラリ」→「６．お知らせ（県内共通）」よりダウンロードできます。添付書類、参考様式の種類と記載時の留意事項・説明（201411　横浜市版） ◇申請書・添付書類の様式等は、インターネットサイト「障害福祉情報サービスかながわ」（http://www.rakuraku.or.jp/shienhi/）の「書式ライブラリ」よりダウンロードできます。 ◇様式等は修正される場合があるため、必ず最新版のものをダウンロードして使用してください。様式名等記載時の留意事項・説明様式第１号指定申請書各サービスともに申請書は同形式です。紙とともに、データも提出してください。別紙１他の法律において既に指定を受けている事横浜市内で、他の法律において既に指定を受けている事業がある場合記載してください。(介護業等について保険法・児童福祉法等)　該当がない場合は添付の必要はありません。口座振込（変更）依頼書所定の様式によります。紙とともに、データも提出してください。なお、振込先口座の通帳の写し（表紙とその裏）を添付（貼り付け不要）するか、金融機関の確認印を受けてください。各種付表指定を受けようとする事業の種類により付表が異なります。紙とともに、データも提出してください。・申請に係る事業を実施する旨の認可がされていることが必要です。・公益法人等で、申請までに定款又は寄付行為の変更手続きが終了していない場合にあっては、変更認可前の定款に加えて、当該事業を行う旨の内容が確認できる書類（理事会議事録等）を提出していただき、併せて法人認可所轄庁との手続状況を報告してください。申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本（又は条例）・登記簿謄本は履歴事項全部証明書（原本）を提出してください。（３か月以内のもの。）複数の事業所を同時申請する場合は、原本1部で可。（コピーも不要。) ・定款等が変更の手続中で、申請時に間に合わない場合は、変更前の定款および登記簿謄本（写しでも可）を提出してください。変更完了後速やかに、変更後の定款及び履歴事項全部証明書（原本）を提出してください。運営規程作成例をインターネットサイト「障害福祉情報サービスかながわ」に掲載しています。・既製の平面図（建築図面等）がある場合はそれをＡ3（またはＡ4）に縮尺の上、添付してください。複数の事業所で同じ建物を使う場合は、専用部分・共用部分などが分かるように色分け等をしてください。参考様式１事業所・施設の平面図・事業所の写真（建物外観・事業所入口・内部（各室ひととおり））を添付してください。写真には、どの部分の写真であるか記載してください。・多機能型事業所、従たる事業所や複数の共同生活住居がある場合等は、それぞれの位置関係がわかる地図等を添付してください。参考様式２居室面積等一覧表事業所の各室の面積等について記載してください。参考様式３事業所の設備・備品等一覧表消防設備、衛生用品を含め、事業所の設備・備品等について、基準省令の規定に沿って配慮、措置した事項について記載してください。参考様式４・管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者について、それぞれ別に作成してください。（同一の人が兼務をする場合は１部で可。）・居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護を申請する際には、管理者・サービス提供責任管理者・サービス管理責任者・サービス提供者の経歴書が必要です。責任者の経歴書・療養介護・生活介護・自立訓練（機能訓練・生活訓練）・就労移行支援・就労継続支援（Ａ型・Ｂ型）・共同生活援助を申請する際には、管理者・サービス管理責任者の経歴書が必要です。・短期入所を申請する際には管理者の経歴書が必要です。参考様式５実務経験（見込）証明書必要な要件を満たす内容のものを提出してください。法人代表者印のある、原本が必要です。・サービス管理責任者については必ず提出してください。・サービス提供責任者については、必要な場合のみ提出してください。・行動援護の事業を申請する場合は、各従業者の実務経験(見込)証明書も必要です。・期間、日数、業務内容が記載されている実務経験証明書であれば、この様式にこだわる必要はありません。・サービス提供責任者については必ず提出してください。管理者・サービス管理責任者・サービス提供責任者の資格証・管理者・サービス管理責任者については、必要な場合のみ提出してください。の写し・介護福祉士・社会福祉士・精神保健福祉士等の場合、登録証の写しが必要です。（合格証では不可。）参考様式６利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要利用者（入所者）からの苦情を解決するために講じる具体的な方法を記入してください。苦情解決に関して法人の内規等がある場合は一部添付してください。別紙２・従業者の一ヶ月の勤務体制について記入してください。従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表・保育士、看護師等有資格職種に就く従業員の場合、該当する資格を証する書面の写しを添付してください。・申請するサービスの人員の配置について、勤務形態一覧表や運営規程等と一致しているか確認してください。・申請するサービスの人員の配置状況が確認できる内容の場合、法人で作成した様式で構いません。参考様式７組織体制図参考様式８指定障害福祉サービスの主たる対象者を特主たる対象者を特定する場合に提出してください。特定しない場合は提出の必要はありません。定する理由等様式名等記載時の留意事項・説明参考様式９－１誓約書（法第36条第3項関連）複数の事業所を同時申請する場合は、原本1部で可（コピーも不要）。参考様式９－４同意書（市条例関連）複数の事業所を同時申請する場合は、原本1部で可（コピーも不要）。参考様式９別紙役員等名簿当該法人の役員及び管理者について記入し、全員の認印押印が必要です。複数の事業所を同時申請する場合は、原本1部で可（コピーも不要）。紙とともに、データも提出してください。 ※　提出するデータには印影は不要です。ＰＤＦではなく、エクセルの形式で提出してください。管理者誓約書指定障害福祉サービス事業所、指定障害者支援施設、指定相談支援事業所に分かれていますので、該当するものを使用してください。法人代表者印及び管理者の個人印が必要です。なお、指定申請の面接時には管理者の立会いが必要です。参考様式１０参考様式１１申請する事業の資産の状況協力医療機関との契約の内容利用者の病状の急変等に備えるため、あらかじめ協力医療機関を定めなければなりません。協力医療機関との契約内容について記入してください。「契約の内容」欄は、契約書の写しでもかまいません。事前に協力医療機関に了解を得てください。指定障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要サービス提供体制の確保、夜間における緊急時の対応等のため、支援体制が見込まれる者との連携及び支援の体制を整えなければなりません。指定障害者支援施設等との連携体制・支援体制の概要を記載してください。事前に指定障害者支援施設等に了解を得てください。財産目録又は決算書等・法人の「財産目録」又は「決算書」（直近のもの）を添付してください。・法人設立直後等で、「財産目録」等も作成していない場合については、運転資金等の確認のため、法人の通帳の写し（残高がわかるもの）を提出してください。事業計画書「事業計画書」は当該事業所の年間事業計画を作成し添付してください。参考様式（訪問系用・その他のサービス用）を参考にしてください。収支予算書・「収支予算書」は、今回申請するサービスについての、指定を受けてから１年間の収支の見込を確認するものです。事業計画等を基に作成してください。・様式は任意ですが、既成の書式がない場合など、「収支予算書フォーマット」を参考にしてください。従業者の資格証の写し・居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護の事業を申請する場合は、すべての訪問介護員について、資格を証する書面の写しを添付してください。・有資格職として配置する従業員（保育士、看護師、理学療法士等）については、資格を証する書面の写しを添付してください。訪問介護　指定書の写し居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護の事業を申請する場合で、申請する事業所ですでに介護保険法に基づく訪問介護・介護予防訪問介護の指定を受けている場合は指定書の写しを提出してください。損害賠償責任保険証書の写し・利用者に対するサービス提供により賠償すべき事故が発生した場合に備え、損害賠償責任保険に加入してください。・新規申し込み等で証書が出来上がっていない場合、保険申込書の写し及び領収書の写しでも構いません。建物賃貸借契約書等の写し事業所の建物が賃貸等の場合は、「建物賃貸借契約書」等の写しを添付してください。この場合、契約者は今回申請する法人名義であることが必要です。有償運送許可証の写し居宅介護の事業を申請し、通院等乗降介助のサービス提供を行う場合は、「有償運送許可証」の写しを添付してください。その他必要なもの・「指定申請書」「口座振替の依頼書」「付表」「参考様式９別紙」についてはデータの提出が必要なため、データを入れたＣＤ等（ＭＯ、ＵＳＢメモリ不可・１枚に入れること）を提出してください。・「指定申請書」「口座振替の依頼書」「付表」については、作成を行ったエクセルブックをそのまま入れてください。ワークシートの追加・削除は行わないでください。ＣＤ等・「参考様式９別紙」について、提出するデータは印影は不要です。ＰＤＦではなく、エクセルの形式のままデータを入れてください。・データがうまく書き込めていない場合があるため、提出前にＣＤ等の中身を確認してください。提出前に必ずウイルスチェックを行い、ウイルスの感染防止にご協力ください。参考様式１２障害福祉サービス事業等開始届出書・様式第１号や運営規程等の他の申請書の内容と矛盾がないことを確認してください。・ページが複数になっても構いません。・サービス種類ごとに必要な書類が異なりますので注意してください。介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・居宅介護、重度訪問介護、行動援護、同行援護の場合は、処遇改善加算を申請する場合のみ本書類が必要となります。その他の障害福祉サービスの場合は必須です。・訪問系以外の事業所で前年度実績がない場合、人員基準算出の基になる利用者数については定員の90パーセントとしてください。・福祉・介護職員処遇改善（特別）加算を同時に申請する場合は、届出書一式が必要です。福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出書　（変更も含む）・すでに横浜市内に事業所があり、処遇改善（特別）加算を申請している法人で、今回申請の事業所についても処遇改善（特別）加算を申請する場合、加算の変更届が必要です。