患者登録申請書類チェックリスト 申請時に下記の書類が全て揃っていることをご確認ください □ 患者登録申請書 □ 疾患情報 １ ２ (分類①～⑳のどれか１つだけにチェックし、詳細を○で囲んでください。 □ 検査機関発行の HLA データのコピー *注 1 □ 検索用 HLA データ記入用紙 □ 患者登録に関する同意書 □ 患者負担金請求先連絡用紙 *注 2 *注 1 HLA 確認検査の過程で、 必要に応じて HLA データを検査会社に情報提供する場合があります。 *注 2 患者負担金請求先連絡用紙のみ、ご事情により登録時に揃わない場合はご相談ください。 登録にあたってお読みください。 ・ ＜患者登録申請書＞では骨髄を BM・末梢血幹細胞を PB と表記します。 ・ 登録医師と移植医師が同一で院内移植コーディネーターがいない場合、不在時に代行していただける医 師名を必ずご記入ください。窓口の先生方が出張などで不在にする場合は、その間の連絡がとれるような 体制をご準備ください。 ・ 患者登録後、可能な限り速やかに患者確認検査を実施してください。 ・ ステータスレポートなどを用い、患者さんへの説明を十分行ってください。 ・ 主治医が移植予定施設の医師でない場合は特に連絡を密に取りながら、コーディネートを進めてください。 ・ コーディネートに関する問い合せ等に対しては、原則翌日までにご回答ください。 ・ ドナー選択の際、当法人から参考資料(解析結果など)を提示することがありますが、ご判断は担当医師にお 任せします。 以下の部分は封筒に貼り、宛て先としてご使用ください。 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------切り取り 〒１０１－００５４ 東京都千代田区神田錦町３－１９ 公益財団法人 廣瀬第２ビル７階 日本骨髄バンク 移植調整部 （患者登録申請書 行 在中） ＜患者登録申請書＞ ■ 申請書提出日 JMDP-ID(当法人記入欄) 年 20 月 日 ＜患者情報＞ 枠内は、すべてご記入ください。 ■ 患者氏名 ■ ふりがな ■ 生年月日（西暦） 年 ■ 居住地域 月 ■ 性別 日 ■年齢 満 都 ・ 道 ・ 府 ・ 県 ■ 血液型 ＜移植歴の有無＞ 歳 ■身長 A ・ B ・ AB ・ O 男 ・ 女 cm ■体重 ■ RH kg ＋ ・ － 末梢血がドナー由来の場合､ドナー検索に使用する HLA データや患者確認検査の省略について､確認を要するため｡ ＜ドナー検索方法＞ チェックが無い場合は原則 主治医検索（マニュアル検索）とします。 ： 最大 50 名の抗原フルマッチドナーの中から希望するドナー5 名(5 名未満も可能)を担当医師が選択 □ 主治医検索 （マニュアル検索） ※血液型・体重・性別等を重視してドナーを選ぶ場合にご利用ください。 □ 自動検索 ： 自動的に常時 5 名の抗原フルマッチドナーを確保 □ ミスマッチ検索 ： 希望する座の１抗原ミスマッチドナーを検索 ドナー検索結果送付先 ＜確認検査＞ □A 座ミスマッチ □ B 座ミスマッチ □ DR 座ミスマッチ ： どちらか一方をご指定ください。チェックがない場合は登録医師宛に FAX します。 □ 登録医師宛に FAX □ 移植医師宛に FAX A､B､C､DRB1 (SBT 法/￥43,200) が必須です。 ※既に SBT 法により HLA-A､B､C、DRB1 を検査している場合は省略可能ですが、本人確認検査（HLA-A,B 血清対応型タイピング¥9,504）が必要です。 ＜移植方法＞ チェックがない場合は「BM／PB どちらでもよい」とします。 □ BM 希望 □ BM／PB どちらでもよい ⇒ □ どちらかというと BM を希望 □ どちらかというと PB を希望 ＜迅速コース＞ □ 迅速コース希望 □ 迅速コース希望しない ＜登録医師記入欄＞ ■ ■ 〒 病院 科 所在地 ■ 氏名(自署) ■ TEL ■ ふりがな ■ FAX ＜移植認定診療科／移植医師記入欄＞ ■ ■ 氏名(自署) ■ TEL 病院 科 ■ ふりがな ■ FAX 登録責任医師と移植医師が同一の場合、不在時に代行していただける医師名をご記入ください。 担当医師 不在時 連絡先医師 氏名： 病院 先生 患者登録申請書 2014 年 12 月 JMDP-ID ＜ 疾患情報 １ ＞ 分類①～⑳のどれか 1 つだけにチェック(レ印)をし、詳細を○で囲んでください ＊ □で囲んだ疾患は、登録にあたり医療委員会での審査が必要となります。 登録疾患分類 詳細を○で囲んでください。 FAB 分類 ･･･ M0、 M1、 □ ① 急性骨髄性白血病 (AML) M2、 M3、 該当がない場合はその他に記入してください。 M4、 M5a、 M5b、 WHO 分類 ･･･ 特定の遺伝子異常を有する AML (AML､APL)、 (following a MDS or MDS/MPD､without antecedent MDS)、 M6、 M7、 その他 多系統の形態異常を伴う AML 治療関連 AML/MDS、 分類不能の AML、 系統を特定できない急性白血病(mixed/AUL) □ ② 急性リンパ性白血病 (ALL) T 細胞 (pro-T､pre-T､Mature-T)、 B 細胞 (early pre-B､pre-B､Common B､Burkitt)、 その他 （ ） □ ③ 慢性骨髄性白血病 (CML) □ ④ 骨髄異形成症候群 (MDS) ※ FAB:overt leukemia／WHO:AML ⇒ ①急性骨髄性白血病へ FAB 分類 ･･･ RA、 RARS、 RAEB、 RAEBt、 CMMoL、 JMML WHO 分類 ･･･ RA、 RCMD、 RARS、 RCMD-RS、 RAEB-1、 RAEB-2、 CMMoL、 MDS/MPD-U 成人 T 細胞白血病 （ATL -acute form､lymphoma type､chronic form､smoldering form)、 □ ⑤ その他の白血病 慢性リンパ性白血病 （CLL）、骨髄/NK 前駆細胞急性白血病 （myeloid/NK cell precursor acute leukemia）、 骨髄/NK 細胞急性白血病 （myeloid/NK cell acute leukemia）、 その他 （ □ ⑥ 骨髄増殖性疾患 (MPD) ※ JMML／CMMoL ⇒ ④MDS へ 真性多血症、 ） 本態性血小板増多症、 骨髄線維症 非ホジキンリンパ腫 （Non-Hodgkin lymphoma） B 前駆細胞腫瘍 (B 前駆細胞リンパ芽球性白血病/リンパ腫) T 前駆細胞腫瘍 (T 前駆細胞リンパ芽球性白血病/リンパ腫) NK 前駆細胞腫瘍 (precursor NK cell ALL､芽球性 NK 細胞リンパ腫) 成熟 B 細胞腫瘍 (mature(peripheral)B-cell neoplasms) 〔Indolent〕 慢性リンパ性白血病/小リンパ球性リンパ腫､リンパ形質細胞性リンパ腫､ 脾辺縁帯リンパ腫､ヘアリー細胞白血病､粘膜関連濾胞辺縁帯リンパ腫､ 節性濾胞辺縁帯リンパ腫､濾胞性リンパ腫､マントル細胞リンパ腫 □ ⑦ リンパ系悪性腫瘍 (LBL を含む) 〔Aggressive〕 B 細胞性前リンパ球性白血病､びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫､ ※ 成人 T 細胞白血病/リンパ腫 縦隔(胸腺)大細胞型 B 細胞性リンパ腫､血管内大細胞型 B 細胞性リンパ腫､ ⇒ ⑤その他の白血病へ 原発性滲出リンパ腫､バーキットリンパ腫/白血病､ リンパ腫様肉芽腫瘍症状（Lymphomatoid granulomatosis) ※多発性骨髄腫(形質細胞骨髄腫) 成熟 T 細胞･NK 細胞腫瘍 ※形質細胞腫 ※単ｸﾛｰﾝ免疫ｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ沈着症(ｱﾐﾛｲﾄﾞｰｼｽ) ※原発性ﾏｸﾛｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ血症 ※重鎖病 T 細胞性前リンパ球性白血病､T 細胞大顆粒リンパ性白血病､アグレッシブ NK 細胞白血病､ 節外性 NK/T 細胞リンパ腫鼻型､腸管症型 T 細胞リンパ腫､肝脾 T 細胞リンパ腫､ 皮下脂肪組織炎様 T 細胞リンパ腫､菌状息肉症､セザリー症候群､皮膚未分化大細胞型リンパ腫､ リンパ腫様丘疹症､ボーダーライン病変､血管免疫芽球性 T 細胞リンパ腫､ ⇒ ⑧形質細胞性腫瘍へ 末梢性 T 細胞リンパ腫非特異型､未分化大細胞型リンパ腫) その他 （ ） Hodgkin’s lymphoma 結節性リンパ球著明ホジキンリンパ腫 古典的ホジキンリンパ腫 (結節硬化型ホジキンリンパ腫､リンパ球豊富型古典的ホジキンリンパ腫､ リンパ球減少型ホジキンリンパ腫､混合細胞型ホジキンリンパ腫) その他 （ ） その他のリンパ腫 2012 年 10 月 JMDP-ID ＜ 疾患情報 ２ ＞ 分類①～⑳のどれか 1 つだけにチェック(レ印)をし、詳細を○で囲んでください ＊ □で囲んだ疾患は、登録にあたり医療委員会での審査が必要となります。 登録疾患分類 □ ⑧ 形質細胞性腫瘍 詳細を○で囲んでください。 多発性骨髄腫､ 形質細胞腫､ 単クローン免疫グロブリン沈着症､ 形質細胞性白血病､ 重鎖病､ POEMS 症候群 神経芽腫、 乳がん、 ユーイング肉腫、 □ ⑨ 固形腫瘍 腎がん、 卵巣がん、 肝腫瘍、 肺がん、 滑膜肉腫、 肺芽腫、 肝芽腫または肝がん、 腎横紋筋肉腫様腫瘍:MRTK、 平滑筋肉腫、 □ ⑩ 再生不良性貧血 該当がない場合はその他に記入してください。 線維肉腫、 膵芽腫、 中枢神経腫瘍、 横紋筋肉腫、 腎腫瘍、 ウィルムス腫瘍、 骨肉腫、 軟骨肉腫、 悪性線維性組織球腫、 胚細胞腫瘍、 腎明細胞肉腫:CCSK、 悪性黒色腫、 他の悪性腫瘍 特発性、 肝炎後、 Fanconi 貧血、 その他 （ ） □ ⑪ 赤芽球癆 (PRCA)(後天性) □ ⑫ 発作性夜間血色素尿症 (PNH) Dyskeratosis Congenita、 Diamond-Blackfan 貧血、 □ ⑬ 先天性造血障害 ※ Fanconi 貧血 ⇒ ⑩再生不良性貧血へ 先天性赤血球異形成貧血:CDA、 先天性好中球減少症 (Kostmann 症候群､Myelokathexis:WHIM syndrome､Shwachmann-Diamond 症候群､ その他)、 無巨核球性血小板減少症、 ヘモグロビン異常症 (βサラセミア､αサラセミア､その他)、 その他 （ ） □ ⑭ その他の血液疾患 蚊アレルギー、その他（ □ ⑮ EBV 感染関連 CAEBV、 □ ⑯ 血球貪食症候群 (HPS) および ランゲルハンス細胞組織球症 (LCH) primary HLH、 □ ⑰ 自己免疫疾患 JIA(JRA)、 SLE、 その他 （ FHL(FEL)、 secondary HLH、 ） IAHS、 XLP、 LAHS、 VAHS、 その他（ AAHS、 ） ） ムコ多糖症 (Ⅰ:Hurler､ⅠS:Scheie､Ⅱ:Hunter､Ⅲ:Sanfilippo､Ⅳ:Morquio､Ⅵ:Maroteaux-Lamy､Ⅶ:Sly)、 □ ⑱ 先天性代謝異常 Niemann Pick 病、 Gauche 病、 I-cell 病、 Pompe 病、 Krabbe 病、 副腎白質ジストロフィー、 大理石病、 その他 （ □ ⑲ 原発性免疫不全症 ※ 先天性好中球減少症 ⇒ ⑬先天性造血障害へ ） 重症複合免疫不全症:SCID、 慢性肉芽腫症、 その他 （ 異染性白質ジストロフィー、 Wiskott Aldrich 症候群、 伴性高 IgM 症候群:CD40L 症候群、 Chediak-Higashi 症候群、 ） □ ⑳ その他 2014 年 4 月 検索用 HLA データ記入用紙 について 下記 HLA データにてドナー検索を希望します。 患者氏名： 記入者名： 記入日：２０ 年 月 日 患者 HLA データ HLA 座 A B HLA 座 C DR 抗原型 C 座は DNA データのみ 抗原型 DNA DNA ※ご記入にあたっての注意事項 ・ＳＢＴ法以外で得られた４桁データを検索に用いるかどうかのご判断は、担当医師にお任せします。 ・ただし、あくまでも参考値としての取扱いとなるため、至急、ＳＢＴ法による患者ＨＬＡ検査を実施してください。 ・上記データを登録します。転記ミスのないようご注意ください。 （当法人記入欄）患者 ID： 医師への補足説明 入力日：２０ 年 月 日 ドナーHLA 検査精度について ドナーの HLA 確認検査は蛍光ビーズ法で実施され、さらに希望があれば、SBT 法で確認することができます。 SBT 法を追加するかどうかは、以下をご参考いただき、患者さんに説明の上、ご判断願います。 ① 高頻度アリルはあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合に予想される型です。 ② ドナーが日本人でない場合には、高頻度アリルが参考になりません。 ③ ドナー登録者の国籍は確認していません。 ④ ドナーが日本人であっても稀なアリルを保有している場合には、高頻度アリルと異なる可能性があります。 ⑤ SBT 法を実施した結果、Null アリルであることが判明する可能性があります。 Null アリルとは遺伝子はあるけれども変異が入っているために正常なタンパクが作られないものをいいます。 例えば A＊2411N は exon4 に変異があり、このため細胞外ドメインの途中までで終止した変異 HLA タンパク しかできません。この変異 HLA は細胞表面に発現していないため、正常な機能はありません。 ⑥ 確定アリルと高頻度アリルに相違が発生した場合、GVHD の発症・重症化に至る可能性や、生着不全の可能性が あります。 ⑦ 現在最も精度が高い検査方法である SBT 法でも、アリルをひとつに確定できない場合があることをご了承くださ い。 ≪参考資料≫ 1. SBT 法による確定アリルと蛍光ビーズ法による高頻度アリルの比較表 日本骨髄バンク HP（ホームページ）＞医師の方へ ＞患者主治医の方へ ＞HLA に関する資料集 2. ドナー登録者のハプロタイプ頻度 造血幹細胞移植情報サービス HP＞統計資料 3. 造血幹細胞適合検索サービス 日本骨髄バンク HP ＞医師の方へ ＞患者主治医の方へ ＞HLA 照合サービス ＞造血幹細胞適合 検索サービス 又は、造血幹細胞移植情報サービス HP＞ 2014 年 12 月 患者さん(ご家族) 各位 コーディネートについての説明書 ＊ 非血縁者間末梢血幹細胞移植は対象となるドナーが限定的なため、ほとんどの患者さんは従来どおり骨髄コ ーディネートを進めることになりますのでご了承ください。なお、末梢血幹細胞移植は、末梢血幹細胞移植の 認定を受けた施設でのみ可能です。 ＊ 色を付けた部分は、末梢血幹細胞移植のみに関する内容です。 ◆ コーディネートの流れ 手続きは全て、担当医師を通して行われます。 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 1. 患 者 登 録 ＜ 患者登録基準 ＞ 年齢 ： 制限なし 疾患 ： 骨髄または末梢血幹細胞移植が有効と考えられる疾患 ※適応の判断が難しい場合は、医療委員会で審査を行い受理の可否を決定します。 ※骨髄移植、末梢血幹細胞移植のどちらも、患者登録基準は同じです。 その他 ： 血縁者から提供を受けられない場合は登録申請可能 ※親子でも HLA が一致する場合があるため、登録前にご検討ください。 患者登録を受け付け次第、冊子「骨髄バンクと骨髄移植 患者さんとご家族のために（移植医療編）・ （バンク利用編）」をお送りします。 ・骨髄移植／末梢血幹細胞移植の両方認定された 診療科で移植を受ける予定の場合移植方法につい て、選択肢（骨髄移植希望、骨髄／末梢血幹細胞 移植のどちらでもよい）から選んでください。 2. ド ナ ー 検 索 登録後、直ちに日本赤十字社においてドナー検索を行います。 ・ HLA 適合度を中心とした評価点(血液型･体重等を含む)が高いドナー候補者（以下、ドナー） から順に検索して担当医師に報告します。 ・ 検索は平日毎日実施しています。 ・ 適合ドナーが 5 名以上いる場合、患者さん１名につき、常に最大 5 名(１抗原不適合ドナー検索の場 合は 4 名)のドナーを同時に確保できます。 ・ HLA 全適合（フルマッチ）ドナーの他に、1 抗原不適合（1 ミスマッチ）ドナーを検索することもできま す。どの検索方法にするかは医師の指示に基づき実施します。 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 3. ドナーとのコーディネート開始 検索されたドナーについて、コーディネートを開始するか不採用とするか担当医師からの指示を受 け、日本骨髄バンク（以下、「当法人」という。）においてコーディネートを進めます。 骨髄移植の場合は、 ・ １抗原ミスマッチドナーとのコーディネートが 可能です。 ・ 非血縁骨髄移植の認定がされた診療科であ れば、どこでも移植が可能です。 【末梢血幹細胞移植対象となるためのドナー条件】 ・患者さんと HLA が適合していること ・末梢血幹細胞採取施設に通院が可能なこと ※コーディネート開始後も、健康面・意思面を含め、 末梢血幹細胞ドナーの条件をひとつでも満たさない 場合は、骨髄コーディネートに切り替わります。 ４. 確 認 検 査 確認検査では、患者さんとドナー候補者は各々以下の項目について検査を実施します。 検 SBT 法 (注 1) 査 項 目 HLA 検査（A,B,C,DR 座） ／有料 SBT 法 HLA 検査（DP,DQ 座） ／有料 一般血液検査 ／有料 蛍光ビーズ法(注 2)HLA 検査（A,B,C,DR 座） ／無料 (注 1) (注 2) 患者さん ドナー 必須 ※オプション ※オプション ※オプション － 必須 － 必須 備 考 4 座（A,B,C,DR 座）の遺伝子型 がすでに判明しているドナーは実 施しない SBT 法では遺伝子型をひとつに絞り込んだ形で報告されます。蛍光ビーズ法よりも精度の高い検査です。 蛍光ビーズ法では遺伝子型が確定できず可能性のある複数の遺伝子の中から日本人の遺伝子頻度から絞り込んだ 形で報告されます。 （1）患者 HLA 確認検査 登録後、精度の高いデータでより適合したドナーを検索するため、指定の検査機関で HLA 検 査（SBT 法）を実施していただきます。 患者さんの本人確認検査について 登録前に SBT 法を実施した場合は、登録後の患者 HLA 確認検査を省略できます。ただし検体の 取り違いがないことを確認するために本人確認検査（A 座、B 座の 2 桁）を実施していただきま す（有料）。 （2）ドナー確認検査 一般血液検査および必要に応じて HLA 検査（蛍光ビーズ法）を実施します。 蛍光ビーズ法と SBT 法の違いについて ① 蛍光ビーズ法で出された 4 桁の遺伝子型はあくまでも被検者が日本人であると仮定した場合に 予想される型です。 ② ドナーが日本人でない場合には、この遺伝子型は参考になりません。 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 ③ ドナー登録者の国籍は確認していません。 ④ ドナーが日本人でも、稀な遺伝子型を保有している場合には、蛍光ビーズ法で出された 4 桁の 遺伝子型と異なる可能性があります。 ⑤ 上記①～④などの場合、フルマッチとされていたドナーが実際にはミスマッチとなり GVHD の 発症・重症化に至る可能性や、生着不全の可能性があります。ただし、このように SBT 法の結 果と蛍光ビーズ法で予想された 4 桁の遺伝子型に相違が発生する確率は 0.1％程度です。 ⑥ また、現在最も精度が高い検査方法である SBT 法でも、遺伝子型をひとつに絞りきれない場合 があります。 ・ 確認検査時の面談で、ドナーに「骨髄と末梢血 幹細胞のうちどうしても承諾できない採取方法」が あるかどうかを伺います。ドナーが承諾できない採 取方法による提供はできません。 ・ 末梢血幹細胞移植対象としてコーディネート中 のドナーが、遺伝子レベルで不適合と判明した場 合は、末梢血幹細胞提供は不可となり骨髄対象ド ナーに変更となります。 5. ドナー選定 （ドナーを一人に絞ります） 担当医師は、ドナーの確認検査結果をみた上で、どのドナーに提供を依頼（選定）するか判断しま す。医師からの選定指示を受け、採取のための調整を開始します。 ・ 選定後、ドナーは最終同意面談に進みますが、一旦提供に同意したドナーはむやみに同意を撤回 できません。そのため提供までの間、身体的・精神的に強い束縛を受けます。そうしたドナーの気持 ちが無駄になることのないよう、十分ご理解のうえで患者さんは移植に対するご意思を再度ご確認く ださい。 ・ 一部ドナーについては、ドナー登録時に検体の取り違えがなかったことを確認するための本 人確認検査を、1 人に選ばれた時点で実施します（無料）。 ・「骨髄または末梢血幹細胞ドナー」としてコーディ ネートが進んでいる場合、どちらの方法で採取を行 うかについて、この段階で担当医師から最終的な 希望を出していただきます。これ以降に移植側から 採取方法を変更することはできません。 ・ ドナーに対してもこれ以降は採取方法の変更は 原則できない旨伝えますが、万一ドナーから採取 方法変更の希望があった場合は担当医師にお知 らせします。 ・ 移植側とドナーの希望があわない場合にはコー ディネートが終了する場合があります。 6. 最 終 同 意 一人に絞り込まれたドナー本人およびその家族との面談を行い､骨髄または末梢血幹細胞提供に関 する最終的な同意を確認します。 ＜注意事項＞ ・ 最終同意が確認された後、ドナーの希望に応じて患者さんの年代、性別、居住地域をお伝えする場 合があります。 ・ 最終同意後、ドナーは意思を撤回できませんが、当法人が十分に意思を確認した上でも、極めて例 外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなことが起きた場合、強制 はできないためご提供いただけないことがあります。 ・ ドナーが、骨髄・末梢血幹細胞のいずれも提供 可能な場合、最終同意面談では、最終的に移植 側が希望した採取方法について同意を確認しま す。 骨髄移植 末梢血幹細胞移植 7. 移植準備・移植 ドナーの最終同意が確認された後、採取前健康診断の結果をもって提供可能なドナーかどうかの判断が なされます。 ・ 骨髄ドナーは採取の約 1～3 週間前に、ドナー ・ 末梢血幹細胞ドナーは採取の 3～4 日前から G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）の投与を開始 自身の自己血の採血を行います。 ・ 骨髄採取予定量に応じた自己血の必要準備量 します。 を 1～2 回に分けて（1 回 200～400ml）採血し骨髄 ・ 投与 4～5 日目に末梢血幹細胞を採取します が、採取した細胞が不十分な場合は投与を 1 日追 採取に備えます。 加して翌日も採取します。 ・ ２日にわたって運搬する場合、その分の費用が かかることがあります。 ＜注意事項＞ ・ 移植当日を含むどのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由によりコーディネー トが延期または終了となる可能性があります。また、延期／終了の理由はお伝えできませんのでご了 承ください。 ・ ドナーの健康状況によっては、予定されていた採取量が、移植直前に変更される場合がある ことをご了承ください。 ・ 移 植 日 、移 植 施 設 等 、患 者 さんが特 定 される可 能 性 のある情 報 は（ブログやソーシャルネット ワークサービスなどのインターネット上も含めて）決して公表しないよう、ご注意ください。 ・ 末梢血幹細胞提供は自己血採血がない分、骨 髄提供よりコーディネート期間が短くなる可能性は ありますが、施設数が限られていることも有り、骨髄 コーディネートより短くなるとは限りません。 ・ 患者負担金は、どちらの移植方法であっても変 わりません。 ◆ その他 1. 再コーディネート 希望により、一度コーディネートを終了したドナーとの再コーディネートが可能な場合があります。ただし、当該ドナーが 他の患者さんとのコーディネート中でないこと、ドナー登録が取消／保留でないことが条件です。 2. コーディネート保留 ／ ドナー検索停止 コーディネート保留 ： コーディネート中のドナーを確保したまま、最大 90 日間のコーディネート保留が可能です。 ドナー検 索 停 止 ： 患者登録を続けたまま、ドナーを解除し検索を停止することができます（期間：１年）。 3. 「迅速コース」コーディネート 少しでも早い時期の移植を希望されている場合は、迅速コースを申請してください。ドナー確認検査実施までの期間 が短くなる可能性があります。 4. 海外バンクとのコーディネート 米国、台湾、韓国、中国の骨髄バンクとのコーディネートが可能です。 <お問い合せ先> 日本骨髄バンク 患者問合せ窓口 TEL： 03-3296-8699 10：00～12：30、13：30～１７：00 ＊ コーディネート状況は、全て担当医師にお知らせし、担当医師から患者さんにお伝えいただいております。 ＊ 患者さんからのお問い合わせがあれば､その時点でのコーディネート状況を「患者問い合わせ窓口」より お知らせすることもできます。 2012 年 4 月 ＊ 個人情報は、「個人情報の保護に関する法律」に則り当法人で厳重に管理します。 末梢血幹細胞移植(PBSCT)導入に関する資料 末梢血幹細胞移植・骨髄移植のコーディネートの流れ （注：認定を受けた施設で実施。当初対象ドナーを限定） ① ドナー確認検査で、骨髄・末梢血幹細胞提供につ いて説明し、ドナーの提供意思を確認する。 ② 患者側は、最終的に1人のドナーを選び、どちら の採取方法でコーディネートを進めるか決定する。 ③ ②の採取方法についてドナーの提供意思の最終 確認をする。(家族同意も必要) ④ ドナーの採取前健康診断を行う。 骨 髄 の場 合 末梢血幹細胞の場合 ⑤ G-CSF注射（3～4日間の通院または入院） ⑤ ⑥ 末梢血幹細胞採取（通常1泊2日の入院） ⑥ 全身麻酔下での骨髄採取手術（通常3泊4日の入院） ⑦ 患者さんへ移植 ※採取後、ドナーの方への健康上のフォローアップを行います。 自己血貯血（原則1～2回の通院） ■患者負担金（国内料金） 2014 年 4 月 （公財）日本骨髄バンク 骨髄バンクを介して移植を希望される患者さんとご家族に、コーディネートの各過程における手数 料・検査料をご負担いただいております。何卒、ご理解のうえお支払いくださいますようお願いいた します。 負担金項目 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 金 額 患者ＨＬＡ確認検査料 一般血液検査 （ドナースクリーニング検査）料 ドナー確認検査手数料 最終同意等調整料 ドナー団体傷害保険料 採取・ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ調整料 その他の検査料 ４３，２００円 備 考 患者登録後直ちに実施 （ＳＢＴ法 Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座） ５,０００円 ドナー候補者 1 名ごと ３,０００円 ４１,０００円 ２５,０００円 ４９,０００円 検査実費 ドナー候補者 1 名ごと 患者・主治医の希望により行う検査 ※各料金については、国の指導により、コーディネート中に変更することがあります。 １．患者ＨＬＡ確認検査料 患者さんのＨＬＡ型（Ａ・Ｂ・C・ＤＲ座）は、より適合したドナー候補者（以下、ドナーと称します）を見いだす ために、精度が高いタイピング方法（ＳＢＴ法）による確認検査を行います。患者さんの検査は、患者登録後直 ちに実施します。料金は４万３２００円です。請求書は、検査結果が出た時点で送付します。 ＊登録前に一定の条件下でＳＢＴ法によるＨＬＡ検査を実施している場合は、確認検査を省略することができ ます。この場合、主治医より提出された HLA データが患者さん本人のデータであることを確認するため、登 録後、本人確認検査(HLA-A、B 座のみ)を実施していただきます。料金は９,５０４円です。 ＊過去に移植を行った患者さんや、治療により白血球数が少ない患者さんは、口腔粘膜による HLA 検査も 可能です。この場合、患者 HLA 確認検査料に DNA 抽出料として５,４００円が追加されます。 ＊その他の HLA 型オプション検査については 『７．その他の検査料』 をご覧ください。 ＊患者さんの状態によっては、HLA 遺伝子型の判定ができないことがあります。この場合も検査料金が通常 どおり発生します。また、再検査を実施する場合は別途、検査料金がかかります。 ２．一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料 ドナーの健康状況を確認するため、一般血液検査を行います。料金はドナー１人につき５,０００円です。請 求書は、検査結果が出た時点で送付します。 ＊ドナーの HLA 型オプション検査については 『７．その他の検査料』 をご覧ください。 ３． ドナー確認検査手数料 確認検査を実施するための、ドナーへの連絡調整や採血に伴う費用などが含まれています。料金はドナー １人につき３,０００円です。請求書は、上記２と同時に送付します。 なお、HLA 適合ドナーが複数見いだされた場合、同時にコーディネートを進められるドナーは５名までです。 同時にコーディネートを行うドナーを５名未満に制限することも可能ですので、主治医とよくご相談ください。 ＊２．一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料、３．ドナー確認検査手数料は、ドナー確認検査での 採血が発生した時点で請求が発生します。 ４．最終同意等調整料 ドナーの最終同意を確認するための連絡調整や、ドナーの術前健康診断・自己血採取・G-CSF 投与など に要する連絡調整の費用などが含まれます。料金は４万１０００円です。同意の確認有無に関わらず、面談 が実施された時点で請求が発生します。 ５．ドナー団体傷害保険料 万一、提供ドナーが採取に伴う事故に遭われた場合に補償するための傷害保険料で、２万５０００円で す。 ６．採取・フォローアップ調整料 ドナーの提供のための入院に伴う連絡調整や、健康状態のフォローアップに要する費用などが含まれます。 料金は、４万９０００円です。なお、移植成績を含めた各種統計調査に要する費用なども含まれています。 ＊ドナー本人の最終同意面談が実施された時点で、４～６の合計１１万５０００円を一括して請求します。 ４～６の請求は、登録中に 1 回限りです。 ＊万一採取に至らなかった場合は、５．ドナー団体傷害保険料と６．採取・フォローアップ調整料は返金しま す。通常は登録取消し後に返金しますが、ご登録中に一旦返金を希望される場合はご相談ください。 ７．その他の検査料 主治医の判断で実施される HLA オプション検査は、患者さんに実費を負担していただきます。 ＨＬＡ検査項目 （ＳＢＴ法） Ａ ・ Ｂ ・ ＤＲ座 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ ＤＲ座 Ａ座 Ｂ座 Ｃ座 ＤＲ座 ＤＰ座 ＤＱ座 料金 ３２，４００円 ４３，２００円 １４，０４０円 １４，０４０円 １４，０４０円 １４，０４０円 ７，５６０円 ７，５６０円 ８．各費用の税金控除、免除などについて （１） 患者負担金は、確定申告での医療費控除の対象となっております（入金確認後、当法人より領収書を 発行します）。 （２） 経済的にお困りの患者さんは、世帯の所得税の年額などにより負担金の免除が受けられます。「患者負 担金の免除について」をご参照ください。なお、免除申請されてもコーディネート進行上、不利益が及 ぶことはまったくありません。ご遠慮なく申請してください。 （３） 骨髄液または末梢血幹細胞の運搬費用は、健康保険の療養費払いとなります。一旦お支払いいただ いた後に、健康保険に療養費として申請すると、後日健康保険より返金されます(海外からの提供も同 様)。申請方法は、ご加入の健康保険組合・社会保険事務所などにお問合わせください。 ９．その他 （１） ドナーが提供のため入院する際に、特室料（差額ベッド代）が生じたときは患者さんの負担となります。 金額は数万円～４０万円程度と、採取施設によって変わりますのでご了承ください。 なお、この費用は当法人を介さず、採取施設から移植施設に直接請求されます。 （２） 最終同意確認後であってもドナーの健康診断結果や健康状態、あるいはやむを得ない事情により 移植に至らない場合もありますので、あらかじめご了承ください。 ■患者負担金参考モデル 2014 年 4 月 （公財）日本骨髄バンク １． ドナー候補者 4 人の確認検査を実施し、移植を行った場合 ～ 骨髄バンクを介して移植される方の平均的なケース～ 項 目 金 額 患者 HLA 確認検査料（SBT 法 A・B・C・DR 座） 43,200 円 一般血液検査（ドナースクリーニング検査）料 5,000 円×4 人 20,000 円 ドナー確認検査手数料 12,000 円 3,000 円×4 人 最終同意等調整料 41,000 円 ドナー団体傷害保険料 25,000 円 採取・フォローアップ調整料 49,000 円 負担金 合計 190,200 円 ２． ケース別 患者負担金額 項 目 金 額 ドナー5 人検査 198,200 円 ドナー4 人検査 190,200 円 ドナー3 人検査 182,200 円 ドナー2 人検査 174,200 円 ドナー1 人検査 166,200 円 ドナー5 人検査 83,200 円 ドナー4 人検査 75,200 円 ドナー3 人検査 67,200 円 ドナー2 人検査 59,200 円 ドナー1 人検査 *HLA のオプション検査料金は含まれません。 51,200 円 移植実施 移植実施せず （最終同意前に終了） 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書 1. 非血縁ドナーとのコーディネートについて ① ドナーとのコーディネートは、別紙「コーディネートについての説明書」に記載のとおり行い、 コーディネートに関する情報は全て担当医師に連絡します。 末梢血幹細胞移植については、対象となるドナーが限定的なため、ほとんどの患者さんは従来どお り骨髄コーディネートを進めることになります。 末梢血幹細胞移植は末梢血幹細胞移植の認定を受けた施設でのみ可能です。 ② コーディネートに際しては、ドナーの自発的な意思を尊重し、ドナーの安全確保を最優先し、 ドナーのプライバシーを保護します。 ③ ドナーは最終同意後に意思を撤回できませんが、日本骨髄バンクが十分に意思を確認した上で も、極めて例外的なことですが翻意を申し出る可能性が否定できません。万一このようなこと が起きた場合、強制はできないため、ご提供いただけないことがあります。 ④ 移植当日を含むどのコーディネート段階においても、ドナーの健康状態等の理由によりコーデ ィネートが延期または終了となる可能性があり、その際にも延期／終了の理由は伝えられませ ん。さらに、ドナーの健康状態によっては、予定されていた採取量が移植直前に変更される場 合があります。 2. ドナー確認検査について ① 担当医師からコーディネートの開始指示があり、かつ問診票等により健康状態および提供意思が 確認されたドナーについては、確認検査を実施します。対象となる検査は、一般血液検査、およ び、必要に応じて蛍光ビーズ法による HLA 検査です。 ② HLA 検査結果は現在わかる範囲内のものです。蛍光ビーズ法では遺伝子の確定ができず可能性 のある複数の遺伝子型の中から日本人の遺伝子頻度をもとに絞り込んだ形で HLA 型が報告され ます。一方、SBT 法では多くの場合、遺伝子をひとつに絞り込んだ形で HLA 型が報告されます。 過去に SBT 法で遺伝子を確認した患者／ドナーの HLA を蛍光ビーズ法で追試したところ、両検 査の結果は 99％以上の確率で一致していました。しかし、それらは稀に異なる可能性があるこ とを十分ご理解ください。オプション検査（SBT 法）の追加については担当医師とご相談くださ い。 ③ ドナー確認検査により判明したドナーの検査結果については、コーディネート終了後、他の患者 とのコーディネートを行う際に利用します。 ④ 検査の結果、ドナーが提供者として不適格と判断された場合、検査結果はお伝えできませんが検 査費用はお支払いいただきます。 3. コーディネートの各手続きにかかる料金の支払いについて ① 移植までの手続きが進む都度、別紙「患者負担金（国内料金）」についての説明書に定められた 料金を請求しますので、速やかにお支払いください。 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－1 2013 年 10 月 4. 患者 HLA 確認検査の実施と再検査用の検体保存について ① 患者登録後の患者 HLA 確認検査で結果が判定されない際など、必要に応じて登録施設から提出 された HLA データを検査機関に情報提供する場合があります。また、検査後に再検査が必要と なった場合に備え、患者 HLA 確認検査時に採血した血液の一部を検査機関で一定期間保存し、 その後廃棄します。 5. 骨髄または末梢血幹細胞移植に関わる情報の公開について ① 患者／ドナーのプライバシー保護と、骨髄バンク事業の公正性を維持するため、移植した日時お よび移植を受けた施設等、お互いが特定されてしまう可能性のある情報は決して公表しないよう、 また報道機関などの取材を受ける場合には、事前に日本骨髄バンクに連絡してください。 6. 骨髄または末梢血幹細胞提供を受けることにより起こり得る極めてまれな可能性について ① 移植される骨髄または末梢血幹細胞については、事前の検査で最善を尽くしても、感染の危険性 が否定できない可能性があります。 ② ドナー由来の細胞が患者の体内で何らかの変化を起こす可能性やその細胞由来の疾患を発症す る可能性が否定できないこと、ドナーの遺伝変異があった場合それが伝わること、さらに、その ような場合は、その情報が移植施設から日本骨髄バンクに報告され、必要に応じてドナーに伝え ることをご了承ください。 7. ドナーへの患者情報の提供について ① ドナーの最終同意確認後に、ドナーから患者情報を知りたいとの希望があれば、患者の年代、性 別、居住地に限りドナーに伝えることをご了承ください。 最後に＜登録後の各種データの使用＞についてご説明します。 移植成績向上のためには、患者/ドナーの登録後に行う検査の結果や、移植施設から報告される移植後報 告書等のデータを用いた研究が不可欠です。これらの研究は次のように行われます。 ・統計・解析などを目的に、関連する当法人の指定するデータ管理機関にデータを提供します。 ・研究が申請された場合は、所定の審査委員会にてデータ使用の可否を審査し、承認された研究にのみ、個 人識別情報を削除して匿名化された形でデータが使用されます。 ・研究結果は個人が特定されない形で公表され、社会に役立てられます。 ・研究者の手元に渡ったデータは、研究終了後は研究者の責任で速やかに廃棄されます。 ・これまでにデータを用いて実施された研究課題一覧は、ホームページに掲載されています。 ・データの研究のための提供はあなたの任意であり、データを提供されても利益、不利益は何も生じません。 研究者の手元に渡る前ならいつでも、不利益を受けることなく、データの研究利用を拒否できます。 もし、あなたのデータを移植成績向上を目的とした研究に使用することについて、ご承諾いただけない場 合にはご面倒でも下記までご連絡ください。 ※お問い合わせ先：移植調整部 TEL:03-5280-4771 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－2 2013年10月 （公財）日本骨髄バンク 行 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する同意書 私（患者）は、以下について説明を受け、十分に理解した上で、骨髄バンクに登録しているドナーとのコ ーディネートを進め、骨髄または末梢血幹細胞移植を受けることを了承しましたので、担当医師より「患者 登録申請書」が提出され、日本骨髄バンクに患者登録されることにつき同意します。 非血縁ドナーとのコーディネートについて ドナー確認検査について コーディネートの各手続きにかかる料金の支払いについて 患者 HLA 確認検査の実施と再検査用の検体保存について 骨髄または末梢血幹細胞移植に関わる情報の公開について 提供を受けることにより起こり得る極めてまれな可能性について ドナーへの患者情報の提供について 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． ※ 枠内は必ずご記入ください。 記入日 年 月 日 患者氏名（自署） 生年月日 年 月 日 ＊年齢・体調などの理由で家族の代諾となる場合は、患者本人・代諾者の両方の氏名を代諾者がご記入ください。 代諾者氏名（自署） 続柄 ） 患者住所 （説明者記入欄） 私は、「患者コーディネートについての説明書」ならびに「日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説 明書」に基づき、患者さん（本人または代諾者）に説明し登録の意思を確認しました。 枠内は必ずご記入ください。 ＊説明者が医師以外の場合は職種もご記入ください 説明者氏名（自署） 所 属 職種 病院 科 日本骨髄バンクにおける患者登録に関する説明書／同意書－3 2013 年 10 月 患者負担金の請求方法について 当法人からの患者負担金請求書は、患者さんが指定した負担者にお送りします。下記の必要事項を ご記入のうえ登録申請と同時にご提出ください。 ＊ 「負担者氏名」欄には、支払っていただける方で、請求書が確実に届く方のお名前を記入してください。 ＊ 患者負担金免除の申請をされる場合も、この用紙は必ずご提出願います。 ＊ ご記入いただいた住所・氏名・電話番号は、患者さんに当法人から送るパンフレット・アンケートの送 付先、また、問い合わせ先などとしても使用させていただきます。 ＊ 請求書類は、 「JMDF」名でお送りいたしますのでご了承ください。 患者負担金請求先連絡用紙 年 （公財）日本骨髄バンク 当法人記入欄／ID： 月 日 行 患者氏名 様（ふりがな： ）のコーディネートに 際し、今後、日本骨髄バンクより送付される負担金の請求書については、以下の宛先に送付して ください。※ご事情により負担者が決まらない場合は、登録申請日から２週間以内に決定してこの用紙をお送りください。 負担者氏名 ： 患者との続柄： 郵 便 番 号 ：〒 住 所 ： 電 話 番 号 ： ＊ 上記の負担者が本人または知人などで、「家族」または「家族に準ずる方」以外の場合は、以下もご記 入ください。 家族または家族に準ずる方の氏名 ： 患者との続柄： 郵 便 番 号 ：〒 住 所 ： 電 話 番 号 ： 患者さんのコーディネート・負担金に関するお問合せについて 日本骨髄バンクでは、患者さん（ご家族）からの問合せに応じて、患者さんのコーディネート状況につい てお答えしております。上記の患者負担金請求先連絡用紙に記載された方の他に、お問合せ者として想 定される方の氏名（できるだけ、配偶者、親子、兄弟姉妹までの範囲内で）等を２名の方までご記入くださ い。本人（代諾者）の同意のもと記載された方以外から、コーディネート状況や負担金に関してお問合せ いただいても、お答えできませんのでご了承ください。 １．氏名 続柄 TEL ２．氏名 続柄 TEL 2014 年 12 月 ■患者負担金の免除について 2014 年 9 月 当法人では、骨髄バンクを介して移植を希望される患者さん・ご家族に、コーディネートの各過程 における料金をご負担いただいております。 経済的なご事情で支払いが困難な方々には、患者負担金（国内料金）の全部、または一部を下記の 基準により免除しています。以下に該当する方（世帯）が対象となります。また、海外ドナーとのコ ーディネート費用については、下記の免除基準に従って 100 万円を限度に免除しています。 患者負担金 免除基準 免除の対象となる方々 生活保護受給世帯 住民税非課税世帯 所得税非課税世帯 所得税年額 １６,８００円以下の世帯 所得税年額 ４２,０００円以下の世帯 所得税年額 ８０,０００円以下の世帯 免除率 １００％ ９０％ ７０％ ５０％ ≪必要な公的機関の証明書≫ 生活保護世帯の方 書類を取得できる場所 生活保護世帯証明書 福祉事務所、都道府県 同居世帯全員の住民票 市町村、区役所 生活保護世帯以外の方 書類を取得できる場所 1 同居世帯全員の住民票 市町村、区役所 ※ 2 住民票に記載のある方のうち所得のある方全員の所得課税証明書 市町村、区役所 ※ 市町村、区役所 住民票に記載のある方のうち所得のない方全員の非課税証明書 3 所得のない扶養家族（子供等）の場合、非課税証明書は必要ありませんが、所得課税証明書で扶養 1 2 家族等の控除内容が明記されているものを提出してください。 4 ①会社勤務等で所得のある同居世帯全員の源泉徴収票※ ②自営業等で確定申告している同居世帯全員の納税証明書※の <その１とその２> 勤務先 税務署 上記①②のいずれか、または両方の勤務形態を持つ方は源泉徴収票と納税証明書の両方を提出して ください。 ＊ 所得に関する証明書（※印）は、原則として申請時点で発行可能な最新のものをお願いします。 ＊ 上記以外に証明書を必要とする場合等は、個別にご相談させていただきます。 負担金の免除を希望される場合は、「患者負担金の免除申請書」に必要事項記入のうえ、公的機関の 証明書等を添付し、下記宛に郵送してください。 〒101-0054 東京都千代田区神田錦町 3 丁目１９番地 廣瀬第２ビル 公益財団法人 日本骨髄バンク 総務部あて 【申請にあたって】 ・ 負担金の免除を希望される場合は、患者登録時または登録後できるだけ速やかにご申請ください。 ・ 「患者負担金の免除申請書」は、当法人ホームページからダウンロード可能です。または患者問 い合わせ窓口（TEL：03-3296-8699）までお問い合わせください。 ・ 申請書類の受理後、当法人にて審査のうえ、免除率を決定し結果をお知らせします。 ・ 原則として、申請前にお支払いいただいた負担金は免除されませんのでご了承ください。 （公財）日本骨髄バンク 行 患者負担金の免除申請書 申請日 申請者 平成 住所 年 月 日 〒 ＴＥＬ 氏 名 印（患者との続柄： ） 患者氏名 １．私は日本骨髄バンクに患者登録をしましたが、今後必要とする患者負担金の免除を、関係 書類を添えて、申請いたします。 ２．申請理由（※負担金お支払いの困難な理由をできるだけ詳しくご記入下さい） ３．提出書類（○をつけて下さい） １）生活保護世帯の場合 ① 生活保護世帯証明書 ② 同居世帯全員の住民票 ２）経済的に困窮な世帯の場合 ① 同居世帯全員の住民票 ② 世帯全員の所得課税証明書、源泉徴収票、 納税証明書、非課税証明書 当法人記入欄：登録日 年 月 日 ：患者ＩＤ 2014 年 12 月
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