就労状況申告書（自営業用） ※記入漏れのないよう - 西東京市

就
西
労
状
況
申告
書（自営
東京市長あて
住
所
氏
名
西東京市
町
丁目
番
電
携
㊞
児童名
（Ｈ
年
月
号
業
用）
平成
年
）
）
－
－
保育園
日生）
日
方・号室
(
（
話
帯
月
保育園在園／申請中
該当する項目に☑をしてください
店舗名・屋号
（勤務先名）
就
労
事
場
業
形
所
態
□職場と住居が同一
所在地：
電話番号：
－
□職場と住居が隣接
□経営者
□配偶者が経営者
就労開始年月日
Ｓ・Ｈ
就
週に
労
定
日
休
数
就
労
時
間
午前・午後
税
の
申
告
与
有
無
子どもの保育状況
□児童の祖父母が経営者
日
日勤務
曜日
□国民健康保険
給
月
日勤務または月に
保険加入状況
３か月の収入
－
年
日
□職場と住居は離れている
□社会保険（本人）
時
□社会保険（被扶養者）
分～午前・午後
□確定申告している
□住民税の申告のみ
月
円
時
□事業専従者
□源泉徴収されている
月
円
分
□控除対象配偶者
□未申告
月
円
有：時給・日給・月給・単価
円（要：給与明細書等）
無：□経営者であるため・ □自営業補助者であるため
□預けている
□預けていない
（どこに⇒
）
（下記１．子ども同伴の就労状況記入へ進む）
１．子ども同伴の場合の就労状況について【保育施設に預けていない方のみ】
就労時間中に行う家事の状況
【合計：
時間】
就労時間中に行う保育の状況
【合計：
時間】
□買い物
□掃除
□子どもにミルクをあげる
□子どもと遊ぶ
□寝ている
就労中の児童の状況
□洗濯
□食事の支度
□その他
□子どものオムツをかえる
□子どもと散歩する
□その他
□一人遊びをしている
□保護者以外が面倒を見ている
２．就労状況について
■具体的にお書きください■事業内容のわかる書類（パンフレット・チラシ等）を添付してください。
仕事の内容
↓就労している時間帯に⇔を記入してください
0時
1時
2時
3時
4時
5時
6時
7時
8時
9時
10 時
11 時
12 時
13 時
14 時
15 時
16 時
17 時
18 時
19 時
20 時
21 時
22 時
23 時
私の就労時間は【
】時間です。この時間の中で、家事の時間は【
】時間、
子どもを保育している時間は【
】時間、休憩時間は【
】時間です。
よって、実際に勤務している時間は【
】時間です。
保護者の就労状況について、この書面のとおり申告します。上記の申告に虚偽はありません。
虚偽の申告をした場合は、入所（内定）が取り消しとなっても異議はありません。
氏名
㊞
※記入漏れのないよう、両面ご記入ください
３．１ヶ月の就労状況
月分勤務実績表（直近１ヶ月分をお書きください）
日付
時間
１日（）２日（）３日（）４日（）５日（）６日（）７日（）
：
：
：
：
：
：
：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
場所
内容
日付
時間
８日（）９日（） 10 日（） 11 日（） 12 日（） 13 日（） 14 日（）
：
：
：
：
：
：
：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
場所
内容
日付
時間
15 日（） 16 日（） 17 日（） 18 日（） 19 日（） 20 日（） 21 日（）
：
：
：
：
：
：
：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
場所
内容
日付
時間
22 日（） 23 日（） 24 日（） 25 日（） 26 日（） 27 日（） 28 日（）
：
：
：
：
：
：
：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
～：
場所
内容
日付
時間
29 日（） 30 日（） 31 日（）日（）
：
：
：
：
～：
～：
～：
～：
日（）
：
～：
日（）
：
～：
日（）
：
～：
場所
内容
４．２３または２４年分の確定申告書・収支内訳書（または青色決算書）を添付してください。
５．２４年中に開業した方は事業開始届が必要です。
６．事業内容のわかる書類（パンフレット・チラシ等）を添付してください。
※虚偽の記載があった場合は入所承諾（内定）の取消しまたは退所になります。
※必要に応じて電話や、訪問調査をさせていただく場合がございます。
あらかじめご了承ください。

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