2014年度 公認B級コーチ養成講習会 受講申込書 ふりがな 男 ・ 女 氏 名 大文字英字表記 （ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ表記） (姓) (名) パスポート番号 生年月日 写真裏面に氏名を 記入して下さい 指導者登録番号 Ｃ (西暦） 年 月 日 ( 歳) （種別： 種） 指 導 チーム 現 住 所 写真 (カラー） 〒 TEL 携帯TEL 勤 務 先 勤務先住所 〒 TEL FAX メールアドレス C級（旧地域Cか準指）取得年度 （西暦） 最終学歴 年 月(学校名) ポジション 年度 卒業・中退 『指導歴』 喫 煙（部屋割りの参考にします） する ・ しない 『競技歴』 上記情報及び添付のパスポート情報を下記①②の目的で利用することに同意します。 ①ＪＦＡ指導者登録サイト（KickOff)への登録 ②アジアサッカー連盟（ＡＦＣ）への指導者登録 受講者氏名 印 受講者に決まったときは、本年度１年間を通じ、本講習会を受講いたします。 受講者氏名 印 推薦団体証明欄 上記の の受講について推薦いたします。（推薦順位 ） 2014年 月 日 (都道府県サッカー協会) (代表者) 印 ※コースはご希望に添いかねる場合がございますので、予めご了承下さい。 ※専門科目について、前期と後期を異なるコースで受講することは原則できません。 裏面へつづく 【FA推薦】 専門科目 各ｺｰｽの(1)～(3) に○を記入してく ださい。 第1ｺｰｽ 北海道 札幌 札幌ｻｯｶｰｱﾐｭｰｽﾞﾒﾝﾄﾊﾟｰｸ 前期 6月23日～ 6月28日 後期 9月22日～ 9月27日 第2ｺｰｽ 東北 青森・ 岩木山総合公園 前期 7月18日～ 7月21日 岩手・ 岩手ﾌｯﾄﾎﾞｰﾙｾﾝﾀｰ 中期 9月13日～ 9月16日 宮城・ 松島ﾌｯﾄﾎﾞｰﾙｾﾝﾀｰ 後期 11月22日～11月25日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第3ｺｰｽ 関東 茨城 鹿島ﾊｲﾂｽﾎﾟｰﾂﾌﾟﾗｻﾞ 前期 7月14日～7月19日 後期 12月1日～12月6日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第4ｺｰｽ 北信越 石川 和倉温泉 前期 6月9日～ 6月14日 後期 11月10日～11月15日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第5ｺｰｽ 東海 静岡 時之栖 前期 5月12日～ 5月17日 後期 9月27日～10月 2日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第6ｺｰｽ 関西 大阪 前期 5月5日～5月10日 後期 11月10日～11月15日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 前期 6月30日～ 7月5日 後期 12月1日～12月6日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第7ｺｰｽ 中国 大阪・ J-GREEN堺 大阪・ J-GREEN堺 広島・ 山口・ 山口県立おのだｻｯｶｰ交流公園 千代田運動公園 第8ｺｰｽ 四国 高知 春野総合運動公園 前期 6月30日～ 7月5日 後期 12月1日～12月6日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第9ｺｰｽ 九州 鹿児島 ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｺﾞﾙﾌﾘｿﾞｰﾄ京ｾﾗ 前期 6月3日～ 6月8日 後期 10月25日～10月 30日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第10ｺｰｽ Ｊリーグ 静岡 時之栖 前期 5月 11日～ 5月 16日 後期 9月 15日～9月20日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第11ｺｰｽ FC東京 東京 東京ｶﾞｽ深川ｸﾞﾗｳﾝﾄﾞ 前期 6月30日～ 7月5日 後期 12月1日～12月6日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第12ｺｰｽ ｱﾙﾋﾞﾚｯｸｽ新潟 ｱﾙﾋﾞﾚｯｼﾞ 新潟 前期 7月 1日～ 7月 6日 後期 11月25日～11月30日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第13ｺｰｽ ｾﾚｯｿ大阪 大阪 南津守さくら公園ｽﾎﾟｰﾂ広場 前期 7月 14日～ 7月19日 後期 11月25日～11月30日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第14ｺｰｽ 鹿島ｱﾝﾄﾗｰｽﾞ 茨城 新日鐵住金総合ｸﾞﾗﾝﾄﾞ 前期 6月2日～ 6月7日 後期 10月6日～10月11日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第15ｺｰｽ 栃木SC 栃木 那須ｽﾎﾟｰﾂﾊﾟｰｸ 前期 6月30日～ 7月5日 後期 11月17日～11月22日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第16ｺｰｽ 浦和レッズ 埼玉 レッズランド 前期 6月2日～6月7日 後期 11月10日～11月15日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 第17ｺｰｽ JPFA 静岡 時之栖 前期 12月 13日～12月18日 後期 12月22日～12月27日 (１)受講希望 （２）受講可能 （３）受講不可 【FA推薦】
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