ハローＱＲ 042-389-1324 お申込みはＦＡＸで 仮審査申込書兼保証委託申込書 株式会社東京都民銀行 株式会社ジャックス ※ご郵送でお送りいただいても結構です。 御中 御中 年 お申込日 平成 月 日 私は、貴行および貴社の審査の結果、「仮承認」となった後に貴行および貴社に正式に借り入れの申込みをいたします。 私は、ローンを申込むにあたり、貴社と保証委託契約書を別途締結いたします。 借入金額、その他の条件は、貴行と別途締結する金銭消費貸借契約証書によって確定し、その条項に従います。 ※お申込みに際しては「個人情報の取扱いに関する同意書」に記載されている各条項をよくお読みいただき、「個人情報の取扱に 関する同意書」にも署名捺印のうえ、この仮審査申込書と一緒にＦＡＸください。 ※お申込みに際しては《運転免許証(表裏)のコピーまたは健康保険証(被扶養者の面も併せて)のコピー》を一緒にＦＡＸください。 ※下記の太枠内のすべての項目(該当欄およびご希望欄は○印をお付けください)をご記入ください。 （ＨＰ） お借入希望日 平成 年 お借入希望額 資金使途 お申込の内容 １．マイカーローン（新規・借換） ２．リフォームローン ３．教育ローン ４．フリーローン ５．目的型ローン ローン種類 お借入期間 月 日 万円 うちボーナス分 具体的にご記入ください。(車種・工事内容等) 年 (1 ヶ月単位) ヶ月 万円 所要資金 お支払先 (購入先) 万円 うち自己資金 利 ボーナス返済月 名 称 所 在 . 年 毎年 月と ＴＥＬ （ ） 平成 年 月 (６ヶ月間隔) お支払時期 万円 率 お名前 ﾌﾘｶﾞﾅ 性 お 印 込 ご住所 申 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 別 男・女 昭和 平成 生年月日 年 月 日 自宅電話 （ ） 携帯電話 （ ） 居住年数 月 日頃 年齢 銀行印・認印などをご捺印ください。 ％ 歳 前年の税込年収 － (自営の方は申告所得) 円） ） 所属部課名 ﾌﾘｶﾞﾅ 家族状況 ( ) ご職業 人 本人自署 お住まい １．所有（自己・家族） ２．賃貸（月額家賃 ３．社宅官舎 ４．その他（ 万円 年 配偶者 有 ・ 無 ／ 子供（ 他の同居家族（ ）人 役 職 勤務先電話番号 勤務先名 （ 所 在 地 ﾌﾘｶﾞﾅ 〒 ）人 勤続年数 業 ） 種 従業員数 － 約 年 性 印 別 男・女 お借入状況 お名前 ﾌﾘｶﾞﾅ 合計件数 名 件 合計金額 万円 大正 昭和 年 家族状況 申込人と の 続 柄 〒 月 配偶者 子供（ 日 年齢 生年月日 件 万円 歳 有 ・ 無 ）人 / 他（ ）人 支店 普通 支店名 銀行使用欄 － ご職業 勤務先名 電話番号 役 職 年 ヶ月 勤続年数 年 ヶ月 税込年収 ( ) 万円 仮審査の結果は下記のご連絡先に電話にてご連絡いたし ます。ご連絡は平日の午前９時～午後５時にさせていただ きますので､その時間帯に連絡可能な先をご指定くださ い。（ご希望の連絡先に○印をお付けください） ２．勤務先 ３．携帯電話 本人確認 居住年数 電話番号 １．自宅 ●当行とお取引のある方はお取引支店名と口座番号をご記入ください。 ●初めてお取引いただく場合は、ダイレクト業務専門店舗ハローアクセス 支店に普通預金口座を開設していただきます。 確認資料 ご住所 連帯保証人予定者 本人自署 うち無担保ローン ※連帯保証人予定者のお申込時点でのご記入は不要です 運転免許証 番号 □組合 健康保険証 確認事項 借入意思確認 および 在 籍 確 認 □国民 記号 □政府 □他( ) 確認印 番号 □住 所 □氏 名 □生年月日 □資料(様式要件等) 平成 年 午前・午後 □訪問 受付部店 ハローアクセス支店 □電話 部店長 月 時 日 分 □他( ) 役 席 確認印 担当者 個人情報の取扱いに関する同意書 仮審査申込書と一緒に右記へＦＡＸしてください ： ０４２－３８９－１３２４ 株式会社東京都民銀行 御中 株式会社ジャックス 御中 私および連帯保証人予定者（以下「私ども」という）は、申込書に記載のとおり株式会社東京都民銀行（以下「銀行」という） および株式会社ジャックス（以下「保証会社」という）に融資および保証依頼をするにあたり、以下の条項に同意いたします。 なお、私どもは「審査」の結果、「仮承認」となった後に貴行および貴社に正式に借り入れの申込みをいたします。 お申込人（本人自署） 連帯保証人予定者（本人自署） お名前 ふりがな ふりがな 印 印 ※連帯保証人予定者欄のお申込時点でのご記入は不要です。 ご住所 〒 － 〒 － [個人情報の取扱いに関する同意条項] １．個人情報の収集・保有・利用 私どもは銀行および保証会社が、金銭消費貸借契約および保証委託契約の申込み（以下「本申込」という）の与信判断の ため、以下の個人情報（以下これらを総称して「個人情報」という）を保護措置を講じたうえで収集・保有・利用すること に同意します。 ①氏名、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先（お勤め先内容）、家族構成、住居状況 ②本申込に関する申込日、契約予定額、支払予定回数、支払方法、振替口座 ③私どもが申告した資産、負債、収入、支出、銀行および保証会社が収集し保有・管理するローン利用履歴またはクレジッ ト利用履歴および過去の債務の状況 ④本申込に関し、銀行および保証会社が必要と認めた場合に、私どもの運転免許証・パスポート等の証明書の提示を求め、 または住民票等を取得し、内容を確認し記録することにより、または写しを取得することにより得た記載内容情報 ⑤電話帳、住宅地図、登記簿謄抄本、官報等の一般に公開されている情報 ２．個人信用情報機関への登録・利用 私どもは、保証会社が加盟する以下の個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、私どもの 個人信用情報が登録されている場合には、私どもの支払能力に関する調査の目的に限り、それを利用することに同意します。 私どもの本申込に関する客観的な取引事実にもとづく個人情報が、保証会社の加盟する個人信用情報機関に以下の定める期 間登録され、保証会社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、私ども の支払能力に関する調査のため利用されることに同意します。 ①保証会社が加盟する個人信用情報機関 株式会社シー・アイ・シー（以下「ＣＩＣ」という。http://www.cic.co.jp TEL 0120-814-414） 株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。http://www.jicc.co.jp TEL 0120-441-481） ②ＣＩＣが提携する個人信用情報機関 全国銀行個人信用情報センター（http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html TEL 03-3214-5020） 株式会社日本信用情報機構（以下「ＪＩＣＣ」という。http://www.jicc.co.jp TEL 0120-441-481） ③ＣＩＣおよびＪＩＣＣに申し込みの内容等が登録される期間は、保証会社が照会した日から６ヶ月間です。 ３．私どもは、私どもが本申込の必要な記載事項（申込書表面で申込人および連帯保証人が記載すべき事項）について記載しな い場合および本同意書の内容の全部または一部を承認しない場合に、銀行および保証会社が本申込を断ることがあることに 同意します。 ４．私どもは個人情報の開示・訂正・削除についての個人情報に関する問合せ、利用中止・提供中止、その他の意見の申し出等 に関しては、下記の窓口に行うことを承諾します。 ①銀行に対する問合せ 株式会社東京都民銀行本店 お客さまサービス室内「個人情報相談窓口」 〒106-8525 東京都港区六本木 2-3-11 電話番号 0120-003-770（受付時間：午前９時～午後５時） ②保証会社に対するお問合せ 株式会社ジャックス 東京カスタマーサービス（お客様相談室） 〒243-0489 神奈川県海老名市中央 2-9-50 海老名プライムタワー 電話番号 046-233-1995 ５．本申込が不成立の場合であっても本申込をした事実は、１．および２．にもとづき一定期間利用されますが、それ以外に利 用されることはありません。なお、本申込書の写し等は銀行および保証会社にて一定期間保管後、破棄されるものとします。 [ローン契約について] １．この｢仮審査申込書｣の記入内容と､正式申込の際にご提示いただく確認資料等の内容が相違している場合やお客さまの状況が著し く変化した場合､ご連絡した審査結果のいかんにかかわらず､ご希望に添いかねることがございます｡ ２．この仮審査申込に際して銀行は個人信用情報機関に登録されている申込人および連帯保証人予定者の個人信用情報を取得いたしま せん。 ３．この仮審査申込書はお申込後も大切に保管ください。（仮審査申込書をご郵送いただいた場合には後日コピーをお返しいた しますのでお手許に保管ください。） ４．お申込みにあたっては下記の点をご了承ください。 ①お申込受付後、お勤め先に確認の電話をさせていただきます。 ②審査の結果､ご希望に添えない場合がございます。 ③お送りいただきました仮審査申込書等はご返却いたしません。 ④審査の結果、銀行および保証会社が契約を承諾する場合は別途正式なお手続きが必要となります。 ５．お申込についてのご質問はハローアクセス支店（フリーダイヤル０１２０－８６０８－３９）までお問合せください。 以 上 (L12-0280)
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