記載例 （１）麻薬管理者がいる病院・診療所の場合 平成 ○○ 年 麻 薬 年 間 受 払 届 麻薬管理者の免許番号及び氏名を記入し、 管理者の個人印を押してください。 （医療法人・理事長印等は不可です。 ） 愛媛県知事 平成○○ ○月 ○日 平成○○年 ○○ 麻薬免許証に記載されているとおりの 業務所所在地及び名称を記入してください。 （ 「医療法人」等の有無に注意してください。 ） 様 麻薬廃棄届に基づいた廃棄分及び 麻薬事故届に基づいた事故分は記入せず、 備考欄に記入してください。 免許の種類 小、管、施、研 品 名 塩酸ペチジン注 （35㎎） 35㎎） 塩酸ペチジン注 （35㎎） 35㎎） リン酸コデイン末 リン酸コデイン 10倍散 10倍散 オキシコンチン錠 5mg 免許証の番号 ○○ 第 ３ＸＸＸ 号 前年10月１日在庫 単位 1mL ×10A 10A 25ｇ 25ｇ 個数 総数 3 21Ａ 21Ａ 1 15ｇ 15ｇ 受 2 180錠 180錠 入 払 単位 1mL ×10A 10A 個数 25ｇ 25ｇ 1 単位 1mL ×10A 10A 1mL ×10A 10A 個数 総数 1 10Ａ 10Ａ 1 6Ａ 25ｇ 25ｇ 1 25ｇ 25ｇ 25ｇ 25ｇ 100錠 100錠 麻薬業務所所 在地及び名称 2 200ｇ 200ｇ 100錠 100錠 1 100錠 100錠 松山市○○ 松山市○○町 ○○町○○番地 ○○番地 愛媛△△病院 愛媛△△病院 氏 名 3 印 連絡先電話番号： （０８９）○○○－１１１１ ０８９）○○○－１１１１ 出 本年９月30日在庫 備 考 総数 単位 個数 総数 H25.7.2（ 1mL .7.2（1A 事故） 18Ａ 2 18Ａ 18Ａ 18Ａ ×10A （H25.7.3 届出） 10A H25 H25.6.1 〇〇医院より譲受 H25.3.1 廃棄 20ｇ 25ｇ 1 5ｇ 20ｇ 25ｇ 15ｇ 15ｇ 210ｇ 210ｇ 100錠 100錠 愛媛 一郎 237錠 237錠 15ｇ 15ｇ 100錠 100錠 1 自家製剤 87錠 87錠 再利用54 利用54錠 54錠 (10錠 10錠) うち、次年度繰越10 (うち、次年度繰越10錠 10錠) H25.3.1 廃棄 オキノーム散 30包 1 7包 30包 2 60包 30包 2 54包 30包 1 8包 30包 30包 60包 30包 54包 30包 0.5mg 5包 （注）１ 免許の種類欄は該当文字を〇で囲むこと。２ 免許証の番号欄は現在所持している免許証の番号を記入すること。 ３ 品名欄には麻薬の品名とその種類（注射液、末、倍散、錠剤等）を単位欄には、一品目ごとに例えば注射液の場合は1ml×10、末の場 合は25ｇ、100g等を記載すること。 4 備考欄には廃棄、事故等により払出した場合、倍散等の外必要に応じ記載すること。 (54錠 (54錠) 品名：麻薬の品名に、含有量（mg など）を併記してください。 単位：1 箱の入数を記入 (包装単位が 1 本の散剤・液剤は容量を記入) 個数：包装箱単位の個数を記入（開封使用中の箱は 1 として計上） 総数：個包装単位の個数を記入 【提出前に確認してください！】 ◎ 受払数の計算が一致すること。 ◎ 麻薬帳簿の残高と、実際の麻薬在庫数が一致すること。 記載例 （２）麻薬施用者が１名のみの病院・診療所 平成 ○○ 年 麻 薬 年 間 受 払 届 麻薬施用者の免許番号及び氏名を記入し、 施用者の個人印を押してください。 （医療法人・理事長印等は不可です。 ） 愛媛県知事 平成○○ ○月 ○日 平成○○年 ○○ 麻薬免許証に記載されているとおりの 業務所所在地及び名称を記入してください。 （ 「医療法人」等の有無に注意してください。 ） 様 麻薬廃棄届に基づいた廃棄分及び 麻薬事故届に基づいた事故分は記入せず、 備考欄に記入してください。 免許の種類 小、管、施、研 品 名 塩酸ペチジン注 （35㎎） 35㎎） 塩酸ペチジン注 （35㎎） 35㎎） リン酸コデイン末 リン酸コデイン 10倍散 10倍散 オキシコンチン錠 オキシコンチン錠 5mg 免許証の番号 ○○ 第 ＸＸＸ 前年10月１日在庫 単位 1mL ×10A 25ｇ 25ｇ 個数 総数 3 21Ａ 21Ａ 1 15ｇ 15ｇ 受 2 180錠 180錠 号 入 払 単位 1mL ×10A 個数 25ｇ 25ｇ 1 単位 1mL ×10A 1mL ×10A 個数 総数 1 10Ａ 10Ａ 1 6Ａ 25ｇ 25ｇ 1 25ｇ 25ｇ 25ｇ 25ｇ 100錠 100錠 麻薬業務所所 在地及び名称 2 200ｇ 200ｇ 100錠 100錠 1 100錠 100錠 松山市○○町○○ 松山市○○町○○番地 ○○町○○番地 愛媛△△診療所 愛媛△△診療所 氏 名 3 印 連絡先電話番号： （０８９）○○○－２２２２ （０８９）○○○－２２２２ 出 本年９月30日在庫 備 考 総数 単位 個数 総数 H25.7.2（ 1mL .7.2（1A 事故） 18Ａ 2 18Ａ 18Ａ 18Ａ ×10A （H25.7.3 届出） H25 H25.6.1 〇〇医院より譲受 H25.3.1 廃棄 20ｇ 25ｇ 1 5ｇ 20ｇ 25ｇ 15ｇ 15ｇ 210ｇ 210ｇ 100錠 100錠 愛媛 一郎 237錠 237錠 15ｇ 15ｇ 100錠 100錠 1 自家製剤 87錠 87錠 再利用54 再利用54錠 54錠 (10錠 10錠) うち、次年度繰越10 (うち、次年度繰越10錠 10錠) H25.3.1 廃棄 オキノーム散 30包 1 7包 30包 2 60包 30包 2 54包 30包 1 8包 30包 30包 60包 30包 54包 30包 0.5mg 5包 （注）１ 免許の種類欄は該当文字を〇で囲むこと。２ 免許証の番号欄は現在所持している免許証の番号を記入すること。 ３ 品名欄には麻薬の品名とその種類（注射液、末、倍散、錠剤等）を単位欄には、一品目ごとに例えば注射液の場合は1ml×10、末の場 合は25ｇ、100g等を記載すること。 4 備考欄には廃棄、事故等により払出した場合、倍散等の外必要に応じ記載すること。 (54錠 (54錠) 品名：麻薬の品名に、含有量（mg など）を併記してください。 単位：1 箱の入数を記入 (包装単位が 1 本の散剤・液剤は容量を記入) 個数：包装箱単位の個数を記入（開封使用中の箱は 1 として計上） 総数：個包装単位の個数を記入 【提出前に確認してください！】 ◎ 受払数の計算が一致すること。 ◎ 麻薬帳簿の残高と、実際の麻薬在庫数が一致すること。 記載例 （３）動物診療施設（麻薬管理者）の場合 ※麻薬管理者がいない施設は、麻薬施用者 平成 ○○ 年 麻 薬 年 間 受 払 届 麻薬管理者の免許番号及び氏名を記入し、 管理者又は施用者の個人印を押してください。 （会社印・代表印等は不可です。 ） 愛媛県知事 麻薬免許証に記載されているとおりの 業務所所在地及び名称を記入してください。 様 麻薬廃棄届に基づいた廃棄分及び 麻薬事故届に基づいた事故分は記入せず、 備考欄に記入してください。 免許の種類 小、管、施、研 品 平成○ 平成○○年 ○月 ○日 名 動物用ケタラール 100mg 動物用ケタラール 100mg 動物用ケタラール 50mg 免許証の番号 ○○ 第 ＸＸＸＸ 号 前年10月１日在庫 単位 個数 10mL 3 50mL 1 麻薬業務所所 在地及び名称 受 総数 21.0 mL 25.0 mL 単位 個数 10mL 10 10mL 2 50mL 1 入 払 総数 100.0 mL 20.0 mL 50.0 mL 単位 個数 10mL 9 50mL 2 松山市☓ 松山市☓☓町☓☓番地 愛媛○ 愛媛○○動物病院 動物病院 氏 名 愛媛 一郎 印 連絡先電話番号： （０８９）○○○－３３３３ （０８９）○○○－３３３３ 出 本年９月30日在庫 備 考 総数 単位 個数 総数 92.5 47.5 H25.7.2（ .7.2（1.0mL 事故） 10mL 5 mL mL （H25.7.3 届出） H25 H25.6.1 〇〇動物病院より譲受 55.0 15.0 H25.3.1 廃棄 50mL 1 mL mL 5.0mL バイアル製剤については、全量を mL 換算で記入するか、 未開封のバイアル（本数）と使用中のバイアル（mL）を 分けて記入してください。 （例：１Ｖ＋15mL） （注）１ 免許の種類欄は該当文字を〇で囲むこと。２ 免許証の番号欄は現在所持している免許証の番号を記入すること。 ３ 品名欄には麻薬の品名とその種類（注射液、末、倍散、錠剤等）を単位欄には、一品目ごとに例えば注射液の場合は1ml×10、末の場 合は25ｇ、100g等を記載すること。 4 備考欄には廃棄、事故等により払出した場合、倍散等の外必要に応じ記載すること。 品名：麻薬の品名に、含有量（mg など）を併記すること。 【提出前にご確認ください！】 単位：1 箱の入数を記入 (包装単位が 1 本の散剤・液剤は容量を記入) ◎ 受払数の計算が一致すること。 個数：包装箱単位の個数を記入（開封使用中の箱は 1 として計上） ◎ 麻薬帳簿の残高と、実際の麻薬在庫数が一致すること。 総数：個包装単位の個数を記入 記載例 （４）薬局（麻薬小売業者）の場合 平成 ○○ 年 麻 薬 年 間 受 払 届 麻薬小売業者の免許番号及び氏名を記入 し、開設者印を押してください。 （法人の場合は代表者名まで記入。 ） 愛媛県知事 平成○ 平成○○年 ○月 ○日 麻薬免許証に記載されているとおりの 業務所所在地及び名称を記入してください。 （ 「株式会社」等の有無に注意してください。 ） 様 麻薬廃棄届に基づいた廃棄分及び 麻薬事故届に基づいた事故分は記入せず、 備考欄に記入してください。 免許の種類 小、管、施、研 品 名 オキシコンチン錠 5mg オキシコンチン錠 5mg リン酸コデイン末 リン酸コデイン 10倍散 10倍散 オキノーム散 0.5mg 麻薬業務所所 在地及び名称 免許証の番号 ○○ 第 ４ＸＸＸ 号 前年10月１日在庫 受 入 払 単位 個数 総数 単位 個数 総数 単位 個数 100錠 100錠 2 180錠 180錠 100錠 100錠 1 100錠 100錠 100錠 100錠 3 100錠 100錠 1 50錠 50錠 25ｇ 25ｇ 1 25ｇ 25ｇ 25ｇ 25ｇ 1 25ｇ 25ｇ 1 15ｇ 15ｇ 25ｇ 25ｇ 30包 30包 1 7包 200ｇ 200ｇ 30包 30包 2 60包 60包 松山市☓ 松山市☓☓町☓☓番地 愛媛△△薬局 愛媛△△薬局 株式会社△△薬局 代表取締役 愛媛 一郎 印 連絡先電話番号： （０８９）○○○－４４４４ （０８９）○○○－ ４４４４ 出 本年９月30日在庫 備 考 総数 単位 個数 総数 H25.7.2（ .7.2（3錠 事故） 285錠 1 42錠 285錠 100錠 100錠 42錠 （H25.7.3 届出） H25 H25.6.1 〇〇薬局 〇〇薬局より譲受 薬局より譲受 H25.3.1 廃棄 20ｇ 1 5ｇ 20ｇ 25ｇ 25ｇ 15ｇ 15ｇ 氏 名 210ｇ 210ｇ 30包 30包 2 54包 54包 15ｇ 30包 30包 1 8包 自家製剤 H25.3.1 廃棄 5包 （注）１ 免許の種類欄は該当文字を〇で囲むこと。２ 免許証の番号欄は現在所持している免許証の番号を記入すること。 ３ 品名欄には麻薬の品名とその種類（注射液、末、倍散、錠剤等）を単位欄には、一品目ごとに例えば注射液の場合は1ml×10、末の場 合は25ｇ、100g等を記載すること。 4 備考欄には廃棄、事故等により払出した場合、倍散等の外必要に応じ記載すること。 品名：麻薬の品名に、含有量（mg など）を併記すること。 単位：1 箱の入数を記入 (包装単位が 1 本の散剤・液剤は容量を記入) 個数：包装箱単位の個数を記入（開封使用中の箱は 1 として計上） 総数：個包装単位の個数を記入 【提出前にご確認ください！】 ◎ 受払数の計算が一致すること。 ◎ 麻薬帳簿の残高と、実際の麻薬在庫数が一致すること。
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