常磐ジュニアクラブ 入会申込書 下記の通り 常磐ジュニアクラブに入会を申込します。 （N.N.）【入会後記載します】 申込日 ふりがな 性別 名 前 男・女 電 話 FAX 有・無 本 人 携帯番号 平成 年 月 日 生年月日 平成 年 月 日 学校名 学 校 年 〒 ４５４－ 住所 集合住宅は名称と部屋番号をご記入して下さい。 ふりがな 電 話 お名前 携帯電話 緊急連絡先 本人の趣味・特技など 入会した理由に○を記入してください。（複数可） ・ 友達にさそわれて ・ ジュニアリーダーにさそわれて ・子ども会の指導者にさそわれて ・ 家族に進められて ・ ジュニアリーダー見学会に参加して ・ 冒険キャンプに参加して ・ジュニアリーダーの活動を見て その他（ ） 保護者からの要望（持病など入会に際しての留意事項を記入下さい。） 常磐 保 護 者 学区 アレルギーの 有（ ）・無 子ども会 名 印 子ども会責任者 印 子ども会安全 共済会入会 学 区 会 長 名 印 制服サイズ ※子ども会責任者の方へ確認ください。 加入済み 未加入 Ｔシャツ トレーナー サイズ：１４０・１５０・１６０・S・M・L・XL ＊＊＊子ども会役員まで提出して下さい＊＊＊
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