※網掛けの欄は記入不要です。記入日　平成２６年　月　日選考区分大学等推薦者対象の選考 ○ ここには何も記入しないでください。校種等選考区分教科名前生　年　月　日校種等（教科）年月名　前　（フ　リ　ガ　ナ）性別（フリガナは、姓と名の間は１字分あけ、カタカナで記入。濁点、半濁点を含めて１字としてください。）日 S H 7 女出願に必要な所有（見込）免許状コード ① 男保健体育実技選択志望順位 (2種目選択してください。) 第１志望：中学校第２志望：なし ② 選択種目選択種目 (個人種目) (団体種目) 加点申請（申請する場合は「ア」と記入）第１志望：中学校第２志望：特別支援学校中学部第１志望：特別支援学校中学部第２志望：中学校大学等卒業（見込）年月年月卒業（見込）大学コード卒業（見込）大学名 H 郵　便　番　号電話番号 ―　―　携帯電話番号 ―　―　－郵便物送付先カナ ) 住所 ( 【住所（漢字）】欄には、漢字で記入してください。住所 ( 【住所（カナ）】欄には、カタカナ、英数字、ハイフンで記入してください。濁点、半濁点を含めて１字としてください。なお、地名の間は１字あけてください。受験票等の郵便物送付先は、この欄に記入したとおりに印字されます。町字名、番地名、マンション名、部屋番号など、途中で改行すると受験票等が届かない場合があります。番地等の途中で改行しないようにしてください。なお、都道府県名は省略してください。漢字 ) 身体に障害を有すること等による受験配慮希望内容点字拡大文字拡大鏡（ルーペ）手話通訳筆談補聴器車椅子つえ駐車スペース（該当に○印をしてください。）その他、配慮希望がありましたらご記入ください。 ※ 虚偽の記載があった場合には、この試験で得た一切の資格を失いますので、正しく記入してください。 ※ 願書等に記入された情報や電子申請により出願された情報は、堺市個人情報保護条例に基づき適正に管理します。なお、各情報は、個人が特定されない形で統計処理し、今後の採用選考の円滑な実施のために用いる場合がありますが、それ以外の目的（上記、「講師登録依頼」に同意した場合を除く。）に使用することはありません。 ※ この様式をコピーしたものに記載してもかまいません。拡大・縮小せずにＡ4サイズの用紙にコピーしてください。