2015年合不合判定テスト志望校記入用紙 ※右の該当試験回を○で囲んでください。 ※テストの都度、ご提出ください。ふりがな第３回（９月）性別生徒氏名第４回（10月）第５回（11月）第６回（12月）枠内にQRコードシールを貼ってくださいシールが無い場合は番号をご記入ください男子電話番号・所属塾名女子所属校舎名会員番号/受験番号【記入方法】 ■ 最大６校の志望校判定が可能です。中学校コード表を参照の上、４桁のコードをご記入ください。 ■ 首都圏・名古屋会場で受験される場合は、試験日が重複しないようにご記入ください。ただし、午後入試校は同日午前入試校と１校ずつ重複可能です。第１志望第２志望第３志望第４志望第５志望第６志望コード学校名（試験名称）試験日 ※コード記入を誤ると、該当校の判定ができませんので、十分ご確認ください。ﾁｪｯｸ欄 ※判定を希望する志望校が無い場合は、右に✔を入れてください。 → → → → 【提出方法】 ■ 合不合判定テスト当日に受験生自身がお持ちください。試験教室で回収します。 ■ インターネットで志望校登録が完了している場合は、登録完了時に表示される「志望校エントリーシート」をご提出ください（その場合は本用紙の提出は不要です）。以下を参考にしてご記入ください。また、切り取らずにご提出ください。 ※記入例第１志望第２志望第３志望第４志望第５志望第６志望コード 2 0 4 6 2 0 3 8 1 1 9 8 4 3 8 3 3 9 3 0 2 0 5 7 学校名開成栄光学園渋谷教育学園幕張聖光学院（２回）海城（２回）鎌倉学園（算数午後） 2/1 2/2 1/22 2/4 2/3 2/1午後（試験名称）試験日