（4/12実施）第１回合不合判定テスト 志望校記入用紙 枠内にQRコードシールを貼ってください シールが無い場合は番号をご記入ください ふりがな 性別 生徒氏名 会員番号/受験番号 男子 電話番号 ・ 所属塾名 女子 所属校舎名 ① 最大６校の志望校判定が可能です。中学校コード表を参照の上、４桁のコードをご記入ください。 ② 今回４月のみ試験日に関係なくエントリーしていただけます。 首都圏外（名古屋会場を除く）受験の場合は、通年で試験日に関係なくエントリー可能です。 ③ 試験当日に教室で回収しますので、受験生に持たせてください。 ④ インターネットで志望校エントリーされた場合は、最終工程に表示される「志望校エントリーシート」を ご提出ください。なお、その場合は本用紙の提出は不要です。 ⑤ 志望校が無い（判定不要）場合は、該当欄に✔を入れてご提出ください。 チェック欄 判定を希望する志望校が無い場合は、 右に✔を入れてください。 第１志望 第２志望 第３志望 第４志望 第５志望 第６志望 コード 学校名 （試験名称） 試験日 ※コード記入を誤ると、該当校の判定ができませんので、十分ご確認ください。 以下を参考にしてご記入ください。また、切り取らずにご提出ください。 【記入例】 コード 学校名 （試験名称） 試験日 第１志望 2 0 4 第２志望 6 2 0 3 第３志望 8 1 1 9 第４志望 8 4 3 8 第５志望 3 3 9 3 第６志望 0 2 0 5 7 開成 栄光学園 渋谷教育学園 幕張 聖光学院 （２回） 海城 （２回） 鎌倉学園 （算数選抜） 2/1 2/2 1/22 2/4 2/3 2/1午後
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