7 年間の経過で進行性の気管支拡張を呈した濾胞性 - 日本呼吸器学会

日呼吸会誌
49（11），2011．
827
●症例
7 年間の経過で進行性の気管支拡張を呈した濾胞性細気管支炎の 1 例
石黒
卓１）
高柳
昇１）
徳永大道１）
柳澤
勉１）
杉田
裕１）
河端美則２）
要旨：症例は 53 歳男性．咳嗽を主訴に 2004 年 8 月に当センターを受診した．胸部 CT 検査で前縦隔腫瘍
と多発する小葉中心性粒状影，軽度の気管支拡張を認めた．クラリスロマイシンの投与で粒状影は改善し，
前縦隔腫瘍（胸腺腫）を切除した．同時に肺の部分切除を実施し，濾胞性細気管支炎の診断を得た．クラリ
スロマイシンを中止した後，粒状影が増加したため，クラリスロマイシンを再開したが，気管支拡張は進行
し，呼吸機能検査では閉塞性障害が進行した．2010 年 1 月，ステロイド全身投与を導入し，呼吸機能の改
善，気管支壁肥厚は改善し，咳嗽の消失と息切れの軽減を認めた．経過中，12 回の呼吸器感染症を発症し
た．濾胞性細気管支炎では繰り返す気道感染症，進行する気管支拡張と閉塞性呼吸障害が問題であり，注意
が必要である．
キーワード：濾胞性細気管支炎，治療，画像，経過，気管支拡張
Follicular bronchiolitis，Treatment，Radiologic findings，Clinical course，Bronchiectasis
緒
言
濾胞性細気管支炎（follicular bronchiolitis；FB）は，
細気管支領域へのリンパ球を主体とする炎症細胞浸潤と
リンパ濾胞の過形成を特徴とする疾患である１）．
われわれは，7 年間の経過で気管支拡張が進行した FB
の 1 例を経験した．FB はまれな疾患であるため，長期
（平均観察期間 25 カ
に経過観察した報告は Romero ら２）
３）
既往歴：喘息や副鼻腔炎はなく，特記すべきことはな
かった．
生活歴：喫煙歴 2∼3 本!
日×20 年間（30 歳から 50
歳）
，飲酒歴なし．
入院時身体所見：体温 37.0℃，皮疹なし．心音純，整，
両肺に fine
crackles を聴取した．腹部異常なし．四肢
に浮腫なし．関節腫脹なし．
検査所見：呼吸機能検査（％予測値）では肺活量（VC）
，本邦では
月）や Aerni ら（観察期間中央値 47 カ月）
3.53 L（84.0％），1 秒量（FEV 1 ）2.52 L（78.5％），1 秒
Hayakawa ら４）の原著論文（平均観察期間約 2 年）や森
FVC）は 68.0％と閉塞性障害を認めた．残
率（FEV1!
５）
６）
７）
田ら，北里ら，楠目らの症例報告（観察期間約 4 年
気量（RV）2.03 L（127.0％）
，残気率（RV!
TLC）は 37.0％
間）しかない．貴重な症例と考え文献的考察を加えて報
であった．動脈血ガス分析（室内気）は pH 7.42，PaCO2
告する．
39.5 Torr，PaO2 76.0 Torr，HCO3− 25.7 mmol!
L であっ
症
例
た．血液検査では，白血球 6,400!
mm3（好中球 62.0％，
リンパ球 26.7％，好酸球 0.1％）
，ヘモグロビン 12.1 g!
dL，
53 歳，男性．
mm3，総蛋白 6.6 g!
dL，LDH 157 IU!
血小板 27.1×104!
主訴：咳嗽，微熱．
L，AST 19 IU!
L，ALT 14 IU!
L，BUN 12 mg!
dL，Cre
現病歴：2003 年 10 月より乾性咳嗽が出現し，2004 年
0.8 mg!
dL，CRP 3.6 mg!
dL，IgG 1,047 mg!
dL，IgA 330
3 月下旬より 37℃ 台の微熱を認め，近医を受診した．
mg!
dL，IgM 124 mg!
dL，IgE 9 IU!
mL と軽度の炎症
胸部 X 線にて縦隔腫瘍を疑われ，4 月上旬に当センター
反応以外は異常はなく，リウマチ因子陰性，抗核抗体 80
を受診した．なお，関節症状や口，眼の乾燥症状はなかっ
倍未満，寒冷凝集反応は 16 倍（基準値＜32 倍）であっ
た．
た．また，HIV 抗体，HTLV1 抗体，抗 SS-A!
Ro 抗体，
抗 SS-B!
La 抗体，その他膠原病の疾患標識抗体は陰性
〒360―0965 埼玉県熊谷市板井 1696
1）
埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科
2）
同病理診断科
（受付日平成 23 年 3 月 24 日）
であった．インフルエンザ迅速抗原検査陰性，肺炎マイ
コプラズマに対する抗体価（微粒子凝集反応）40 倍未
満，インフルエンザウイルスに対する抗体価（HI 法）10
倍未満，初診時の胸部 X 線では右第 1 弓の突出を認め，
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両側下肺野を中心に粒状影を認めた（Fig. 1）
．胸部 CT
ア，レジオネラ，インフルエンザウィルス（HI 法）に
検査では前縦隔に 3 cm 大の腫瘤を認めた．肺野には両
対する抗体価は上昇しなかった．そこで非感染性の細気
側下葉胸膜側優位に径 1∼2 mm の小葉中心性粒状影，
管支炎であった可能性を考慮し，CAM 200 mg!
日を約
気管支壁の肥厚，気管支拡張像を認めた（Fig. 2a）
．
6 週間投与した．胸部 CT 検査で前縦隔に認めた腫瘤に
入院後の経過（Fig. 4）
：気管支鏡検査を施行し，気管
ついては胸腺腫を疑い，2004 年 8 月に摘出し，胸腺腫
支肺胞洗浄液では好中球優位の細胞数増多（総細胞数
（径 49×42 mm，非浸潤性胸腺腫 WHO 分類 B2）と診
mL，好中球分画 85.0％，マクロファージ分画
2.6×105!
断した．また，胸腺腫摘出時に右 S5 の肺生検を行った．
12.0％，リンパ球分画 3.0％，好酸球分画 0％）を認め，
肺の組織像としては，膜性細気管支の粘膜下にはリンパ
インフルエンザ桿菌が培養された．抗酸菌は認めなかっ
球，形質細胞，好中球の浸潤を，粘膜下から周囲結合組
た．感染症による細気管支炎を疑い，入院後からアンピ
織にかけてリンパ濾胞の過形成（Fig. 3）を認め，内腔
シリン!
スルバクタム 6 g!
日，クラリスロマイシン
に好中球やマクロファージの滲出を認めた．呼吸細気管
（CAM）400 mg!
日を投与したところ，症状（咳嗽，喀
支に肉芽組織形成や内腔狭窄はなかった．閉塞性細気管
痰）は消失し，入院第 13 病日に退院した．退院後，肺
支炎やびまん性汎細気管支炎を疑わせる所見はなく，病
炎マイコプラズマ，肺炎クラミジア，オウム病クラミジ
理学的には FB の所見であった．基礎疾患の検索を行っ
たが，口唇生検にて Sjögren 症候群を示唆する所見はな
く，関節リウマチをはじめとするその他の膠原病に関し
ても膠原病専門医により否定された．胸腺腫摘出直後に
施行した胸部 CT 検査では肺野の粒状影は初診時より明
らかに減少していた（Fig. 2b）が，胸腺腫摘出 4 週間後
（2004 年 9 月）に再び咳嗽の悪化を認め，6 週間後（2004
年 11 月）には PaO2 の低下（室内気，81.2 Torr）を認
めた．また，胸部 CT 検査では粒状影が増加し，中枢の
気管支拡張も伴っていた（Fig. 2c）ため，CAM 200 mg!
日を再開した．CAM を再開した 4 週間後（2005 年 1 月）
に自覚症状（咳嗽，喀痰）
，PaO2 は改善傾向（87.9 Torr，
室内気）を示し，呼吸機能検査は VC 4.30 L（101.9％），
，RV 1.83 L（114.4％）
，RV!
TLC
FEV1 2.78 L（91.4％）
29.9％まで改善した．しかし，咳嗽が残存するため，ス
Fig. 1 Chest X-ray film on initial presentation shows
a mass lesion overlapping a cardiac shadow and bilateral nodules, predominantly in the lower lung
fields.
テロイドの全身投与を考慮したが患者の同意が得られな
かった．そこで，CAM に加えて 2005 年 6 月よりプロ
ピオン酸ベクロメタゾン 400 μg!
日の吸入を開始したと
ころ，咳嗽は減少した．経過中，2005 年 3 月，9 月，2006
a
b
c
Fig. 2 Chest computed tomography in April 2004 shows multiple centrilobular nodules predominantly
in the subpleural area, which had improved by August 2004. In November 2004, these findings had
worsened again.
濾胞性細気管支炎 7 年間の経過
829
年 2 月，5 月，12 月，2007 年 1 月，2 月，7 月，2008 年
2007 年 1 月の喀痰からムコイド型緑膿菌が分離された．
1 月，8 月，2009 年 10 月に計 11 回の気道感染を発症し
画像所見では 2006 年頃から粒状影が減少し，びまん性
た．9 回は外来加療し，2 回は入院加療を行った．また，
の気管支拡張，気管支壁の肥厚が悪化した（Fig. 5a）
．2009
年 2 月には気管支拡張，気管支壁の肥厚がさらに悪化し
（Fig. 5b）
，呼吸機能検査では VC 3.90 L（95.1％），FEV1
2.0 L（69.7％）
，RV 2.19 L（134.4％）
，RV!
TLC 36.0％
となった．また，2010 年 1 月にかけて咳嗽，喀痰，呼
吸困難は進行性に悪化し，PaO2 の悪化（58.1 Torr，室
内気）
，肺野のコンソリデーションやすりガラス状陰影
の増強，気管支拡張と気管支壁肥厚の悪化を認めた（Fig.
5c）
．呼吸機能検査では VC 2.86 L（70.4％），FEV1 1.47
L（52.3％）
，RV 2.10 L（128.8％），RV!
TLC 42.3％とな
り，FB の悪化と考えた．2010 年 1 月から吸入ステロイ
ドを中止し，プレドニゾロン 60 mg!
日を開始したとこ
ろ，自覚症状（咳嗽，喀痰，呼吸困難）
の改善を認めた．
2010 年 2 月の胸部 CT 検査（Fig. 5d）にて気管支壁肥
Fig. 3 Pathological findings. A pulmonary specimen
obtained via video-assisted thoracoscopic surgery
shows the presence of hyperplastic lymphoid follicles
containing germinal centers in the walls of the bronchioles. Inset: Higher magnification of a lymphoid follicle (hematoxylin and eosin stain, ×40 and ×200).
厚の軽減，気管支内腔の痰貯留の減少を認め，呼吸機能
，RV
検査では VC 3.31 L（81.1％）
，FEV1 1.54 L（54.4％）
1.57 L（96.3％）
，RV!
TLC 32.2％へ改善した．その後プ
レドニゾロンを漸減し，10 mg!
日の投与を続けている．
自覚症状としては喀痰や咳嗽はなく，労作時に軽度の呼
吸困難を認めるのみである．2010 年 12 月にインフルエ
Fig. 4 Clinical course of pulmonary function test results and blood gas analyses over 7 years. Clarithromycin (CAM) was administered from April 2004. FEV1 increased, and RV and RV/TLC decreased.
However, FEV1 decreased toward January 2010, and RV and RV/TLC increased. Prednisolone (PSL)
was started in January 2010, after which VC and PaO2 increased and RV/TLC decreased. VC, vital capacity; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; FVC, forced vital capacity; RV, residual volume;
TLC, total lung capacity; DLco, diffusing capacity of the lungs for carbon monoxide; PaCO2, partial
pressure of arterial carbon dioxide; PaO2, partial pressure of arterial oxygen.
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Fig. 5 Chest computed tomographic images from 2006 to 2010. The patient s bronchiectasis was progressive, and his bronchial wall thickness worsened until January 2010, but had improved by February
2010 compared with that in January 2010.
ンザ肺炎にて入院加療を要したが，ノイラミニダーゼ阻
害薬および抗菌薬の投与にて軽快した．2011 年 2 月現
本症例では，胸部 CT 検査にて気管支拡張を認めた．
Howling ら９）は FB 12 例中，4 例（33.3％）に胸部 CT 検
在も当センター外来に通院中である．
考
経った現在も生存している．
査で気管支拡張を認めたと報告した．同報告では，その
察
他の画像所見として両側性の小葉中心性粒状影 12 例，
本症例は，約 7 年間（82 カ月）観察した FB 例であ
傍気管支結節影 5 例，スリガラス状陰影 9 例，気管支壁
る．CAM 投与により一時的に粒状影の減少や呼吸機能
肥厚 4 例，肺気腫，肺構造の歪み（architectural distor-
の改善を認めたが，その後気管支拡張の進行，呼吸機能
tion）3 例，小葉間隔壁肥厚 2 例，気管支血管束に沿っ
の悪化を認めた．ステロイド投与にて再び自覚症状，呼
たコンソリデーション 1 例が認められ，本症例でも小葉
吸機能，画像所見の改善を認めた．
中心性粒状影，気管支壁肥厚を認めた．
FB は，細気管支炎領域へのリンパ球を主体とする炎
症細胞浸潤とリンパ濾胞の過形成を特徴とするまれな疾
８）
本症例では，経過中に胸部 CT 検査で気管支拡張と気
管支壁の肥厚が進行し，呼吸機能検査では FEV1，
FEV1!
患であり，関節リウマチや Sjögren 症候群，免疫不全症
FVC の低下，RV，RV!
TLC の増加を認めた．森田ら５）
を基礎に有することが多い．本症例では胸腺腫を同時に
も胸部 CT 検査上，中枢気管支の拡張と壁肥厚，汎小葉
合併していた．胸腺腫にはさまざまな疾患を合併するこ
性に散在する低吸収域を呈した FB 例を報告している．
とが知られているが，検索したかぎり胸腺腫と FB の合
気管支拡張に至る病理学的機序には，炎症を主とする気
併例は報告されていなかった．本症例では特発性 FB と
道への直接傷害１０）があげられる．既述の Romero ら２）の
診断したが，胸腺腫の合併症である可能性も完全には否
報告では，FB 6 例の経過を平均 25 カ月間（3∼48 カ月）
定できない．
観察し，5 例に反復する気道感染を認めている．本症例
FB の長期予後に関しては，ほとんど報告がない．
２）
も FB の診断後 7 年間で 13 回の下気道感染症，肺炎を
Romero らの報告した 6 例（平均観察期間 25 カ月）や，
発症した．FB における気道感染の機序について Popper
，
Aerni ら３）の報告した 12 例（観察期間中央値 47 カ月）
ら１１）は，細気管支をリンパ濾胞や細胞浸潤が閉塞し，二
Hayakawa ら４）の報告した 8 例（平均観察期間約 2 年）の
次性の下気道感染を発症すると考察している．気道感染
うち，原疾患による死亡例を認めなかったことから FB
自体が気管支拡張を進行させることが指摘されており，
の生命予後は良好と考えられており，本症例も 7 年間
FB の経過中に気管支拡張が進行する機序のひとつに，
濾胞性細気管支炎 7 年間の経過
831
反復する気道感染が考えられた．また，本症例では 2007
認めた．FB におけるマクロライドの長期的な効果につ
年時の喀痰からムコイド型緑膿菌が分離されたが，緑膿
いても検討が必要である．
菌のコロニゼーションは，気管支拡張患者の呼吸機能を
１２）
１）
気管支拡張症に吸入ステロイドが有用との報告もあ
悪化させることが報告されている．また，Yousem ら
る．Tsang らの報告１７）では，吸入ステロイドを 12 カ月
によって報告された FB の原著では，FB 例における中
間使用し，呼吸機能や急性増悪の頻度には影響なかった
枢の気管支病変（濾胞性気管支炎）の存在を指摘してい
が，喀痰量が減少し，その効果はとくに緑膿菌を保有し
る．本症例は気管支生検を行っておらず，2004 年に施
ている症例で認められた．また，吸入ステロイドにより
行された肺生検では中枢気管支が含まれていないため，
気管支拡張症患者の QOL が改善されたとの報告１８）もあ
この点に関する評価は困難であった．
るが，これらの報告に FB 例は含まれていない．本症例
FB に対しては，症状に乏しい場合は必ずしも治療を
では，吸入ステロイドの開始後に喀痰量の減少を認めた
要さず，無治療で 50 カ月安定している症例３）も報告され
が，吸入ステロイドを開始後 5 年間で呼吸機能は進行性
ている．治療を要する場合には，ステロイド，アザチオ
に悪化した．
プリンなどの免疫抑制薬が投与されており，Romero
気管支拡張症に対しては，それ以外に抗菌薬や β2 刺
ら２）は 6 例中 5 例がステロイド治療を要し，2 例はステ
激薬，抗コリン薬，キサンチン製剤，その他の薬物吸入
ロイドへの反応が良好であったが 3 例は経過中に悪化を
療法，理学療法などが検討されているが，いずれもその
１）
１）
認め，ステロイドの増量を要したと報告した．一方，
有用性が十分確立されたとはいえず，FB に対する効果
Aerni ら３）は FB 12 例中 8 例にステロイド（PSL 40 mg!
は更に不明である．
日（20∼60 mg!
日）
）
を投与し，6 例に呼吸機能や画像所
結
見の改善を認めたと報告した．本症例では，CAM，吸
語
入ステロイドを投与していたが喀痰量，呼吸機能，画像
7 年間の経過で気管支拡張が進行した FB の 1 例を経
所見は進行性に悪化した．ステロイドの全身投与を行っ
験した．本症では気道感染症を繰り返す可能性があり，
たところ，1 カ月後から自覚症状（喀痰と息切れ）が改
呼吸機能での閉塞性換気障害，画像的には気管支拡張の
善し，1 年後の 2011 年 2 月でも自覚症状，呼吸機能，
進行が問題となる．
動脈血の酸素化は改善している．FB におけるステロイ
引用文献
ド全身投与の有用性が本症例でも示唆された．
他の気管支拡張と同様，FB においても気管支拡張に
1）Yousem SA, Colby TV, Carrington CB. Follicular
至った場合には，いかに症状を改善し，気道感染症の頻
bronchiolitis!
bronchitis. Hum Pathol 1985 ; 16 : 700-
度を減らし，呼吸機能を維持し，患者の QOL を保つか
706.
が問題である．マクロライドの少量維持療法は，気管支
１３）
∼１５）
拡張症への有用性が複数報告されている
が，これら
の報告には FB 例が含まれていない．FB 例に対するア
ジスロマイシンの有用性を示したものには Romero ら２）
による報告があり，ステロイド依存性の FB 1 例に対し
てアジスロマイシン（250 mg!
日，週 3 日）を投与し，
自覚的および他覚的所見の改善を認めるとともにステロ
イド投与量を減らすことができたと報告している．また，
Hayakawa ら４）は FB 5 例に対してエリスロマイシン 600
mg!
日を投与し，自覚症状の改善を認めた．本症例でも，
CAM 投与後に自覚症状，呼吸機能，画像所見の改善を
認めた．マクロライドは免疫制御および抗炎症作用，上
2）Romero S, Bassoro E, Gil J, et al. Follicular bronchiolitis : clinical and pathologic findings in six patients. Lung 2003 ; 181 : 309-319.
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日胸疾会誌 1996 ; 34 : 921-925.
皮細胞におけるムチン分泌やクロライドチャンネルを介
6）北里裕彦，永田忍彦，池堂ゆかり，他．関節リウマ
した水分泌抑制作用を有し，びまん性汎細気管支炎の気
チの発症に先行した濾胞性細気管支炎の 1 例．日呼
道病変を改善することが知られている１６）が，FB に対す
吸会誌 2006 ; 44 : 104-110.
る具体的な作用機序は不明であり，基礎的な研究が必要
である．また，本症例では 2004 年 11 月からの CAM 投
与のみでは自覚症状（咳嗽）が残存し，画像所見では気
管支拡張の進行，粒状影の減少と両下葉の透過性亢進を
7）楠目馨，北市正則，長井苑子，他．慢性関節リウ
マチに併った follicular bronchiolitis（濾胞性細気管
支炎）の開胸肺生検の 1 例．日胸疾会誌 1990 ; 28 :
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Abstract
A case of follicular bronchiolitis in which progressive bronchiectasis developed over 7 years
Takashi Ishiguro１）, Noboru Takayanagi１）, Daido Tokunaga１）, Tsutomu Yanagisawa１）,
Yutaka Sugita１）and Yoshinori Kawabata２）
1）
Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center
2）
Department of Pathology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Center
A 53-year-old man presented to our hospital with cough in August 2004. Chest computed tomography
showed an anterior mediastinal tumor, centrilobular nodules and mild bronchiectasis. Centrilobular nodules were
improved by the administration of clarithromycin, and we resected an anterior mediastinal tumor (thymoma). Partial lung resection was also performed, and a diagnosis of follicular bronchiolitis was established. The number of
centrilobular nodules increased after cessation of the clarithromycin, and its administration was reinitiated ; however, the patient s bronchiectasis and airway obstruction worsened. Steroid administration was begun in January
2010 ; thereafter, pulmonary function, bronchial wall thickness, cough and shortness of breath improved. Since
April 2004, the patient has experienced 12 episodes of airway infection. Careful attention should be paid to recurrent airway infection, progressive bronchiectasis and airway obstruction in patients with follicular bronchiectasis.

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