様式第１（安全点検報告書） 屋外広告物自己点検報告書 山梨県屋外広告物安全点検実施要領により、屋外広告物の点検結果を下記のとおり報 告します。 年 月 日 富士河口湖町町長 殿 報告者 住所 印 氏名 ○ 電話 ( ) 法人にあっては、事務所の所在地、 名称及び代表者の氏名 下記の点検結果は、事実に相違ありません。 管理者 住所 氏名 電話 資格 印 ○ ( ) 記 1 屋外広告物の概要 (1) 表示又は設置の場所 (2) 表示内容 (3) 設置年月日 (4) 前回許可 2 点検結果 点検項目 (1)表示面の汚染、変色、はく離 年 年 月 月 日 日 異状の有・無 第 号 異常の内容・改善の概要 (2)表示面の破損、変形、ビス 等の欠落 (3)蛍光灯・照明灯・ネオン管 等の不発光、損傷、接続不良 (4)取付け(支持)部分の変形、腐 食、老朽化 (5)部材の変形、腐食・老朽化 (6)ボルト、ビス等のさび、ゆ るみ、欠落等 (7)その他点検を要すると考え られる箇所 (注意) １ 要許可広告物等を表示し、又は設置している者が報告してください。 ２ 資格の欄は、山梨県屋外広告物条例施行規則第２０条第２項で定める広告物等を 表示又は設置している場合に記入してください。この場合の管理者は、屋外広告士 のほか同施行規則第２０条第３項で定める資格を有する者でなければなりません。 ３ 当該広告物の安全性等につき自主的に点検を行い、点検結果をこの様式により許 可申請時に提出して下さい。
© Copyright 2024 ExpyDoc
