受 付 印 受 付 整 理 表（記入例） （県との取引先を支社・営業所に委任している場合はその受任者について記入） ８ ７ ０ 郵便番号 所在地 ８ ５ ０ １ 大分市大手町３丁目１番１号 （フリガナ） 商号又は名称 及び代表者氏名 名古屋商店 株式会社 所長 中津 三郎 大分営業所 来 ら れ た 方 の 氏 名 （郵送の場合は、日中に連絡が取れ、申請書の内容を説明できる方の氏名） 由布 五郎 ＴＥＬ ０９７－５０６－２９５７ 電子見積合わせシステムへの参加を希望される場合はメールアドレス メールアドレス： [email protected] ※ 添付書類（添付しているものを○で囲むこと） １ 競争入札参加資格審査申請書 10 納税証明書（県税） ２ 営業概要書 11 納 税 証 明 書 （消費税及び地方消費税） ３ 貸借対照表・損益計算書 12 登記簿謄本［法人のみ］ ４ 委任状［委任の場合のみ］ 13 身元証明書［個人のみ］ ５ 取 扱 商 品 等 調 書 （印刷業を除く） 14 登記されていないことの証明書 ［ 個 人 の み ］ ６ 印 刷 関 係 取 扱 品 調 書 （印刷業関係） 15 定款［法人のみ］ ７ 機 械 設 備 等 調 書 （印刷・製造業関係） 16 口座振替による支払申出書 ８ 誓約書 17 82円 切 手 を 貼 付 し た 返 信 用 封 筒 ９ 課 税 (免 税 )事 業 者 届 出 書 18 その他［ ※ 貴社より競争入札参加資格申請書類をお預かりいたしました。 審査結果につきましては、９月末日 ま で に 通 知 い た し ま す 。 ］ 受 付 印 書類が揃っていたら、受付 印を押印し、下を切り取っ てお渡しします。 大分県会計管理局 用度管財課 第１号様式（第４条関係） 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書（記入例） 平成２６年７月 広瀬 大 分県 知 事 ここの申請者と は、本社の住所・ 氏名、印鑑です。 勝貞 日 殿 住 所 名古屋市中村区名駅４丁目７番１号 申請者 商号又は名称 名古屋商店 株式会社 印 代表者氏名 代表取締役 愛知 一朗 ○ 平成２６年１０月１日から平成２８年９月３０日において、大分県が発注する下記の 業種の製造の請負又は買入れ等に係る競争入札参加の資格の申請をします。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約し ます。 記 (計 １ ０ ０ ％ ) 登録業種 大分 類 番号 業種 １ ４ 機械 類 ２ ９ 雑類 小分類 番号 販売比 率(%) 業種 13 理化学用 機器 40％ 15 計量及び 測量用 機器 30％ 38 その他 30％ 代表登録業種を１つ必 ず○をして下さい。（販 売比率が１番高くなく てもよい） ３ 販売比率の 合計が必ず １００%に なるように して下さい。 ４ ５ 注 １ ２ ３ 業種は、別紙の「業種区分表」により記入すること。 登録業種は、大分類は５業種まで、小分類は１０業種までとする。 小分類の１業種を代表登録業種として指定すること。（番号に○をつけること。） 大分県との取引に使用する商号又は名称及び印鑑（支社等に委任する場合、その受任 者の名称と使用印を押印） （商号又は名称） 名古屋商店 株式会社 （印鑑） 大分支店 この欄は、委任先がある場合は、委任先の名称と印鑑が必要です。委 任先がない場合（本社登録）なら、本社の名称と印鑑が必要です。 業種区分表 大分類 01 02 １ 車・船舶類 ２ 家具類 ３ 印刷 小 分 類 車両 船舶・航空機 03 農林水産用機器 04 土木用機器 05 06 07 08 自動車用品 家具 装飾 厨房機器・食器 09 10 11 平板印刷 軽印刷 地図印刷 12 13 14 15 青写真 その他印刷 理化学用機器 工作機器 主な品目（例示） 自動車､二輪車、自転車､道路維持作業車等 ヨット､モーターボート､船舶用エンジン､航空機､ヘリコプ ター等 耕耘機､トラクター､コンバイン､畜産用機器､林業用機器､芝 刈機等 ブルドーザー､パワーショベル､クレーン､フォークリフト､ ミキサー等 タイヤ､自動車部品等 応接家具､注文家具､ベッド､タンス､戸棚､鏡台等 カーテン､壁紙､ブラインド、じゅうたん､緞帳､暗幕等 調理台､流し台､ガステーブル､業務用冷蔵庫､鍋､やかん､包 丁､フライパン等 軽印刷及び地図印刷を除く印刷全般 白黒冊子又は印刷を伴わない製本 地図印刷 20 青写真､航空写真､カラーコピー､大判コピー シール､ステッカー等 分析機器､実験用機器､試験器､公害測定装置等 旋盤､プレス機械､ボール盤､スライス盤､切断機､溶接機､産 業ロボット､CAD/CAM 関連機器等 光学機器 生物顕微鏡､実態顕微鏡､電子顕微鏡､双眼鏡､望遠鏡等 計 量 及 び 測 量 用 測量機器､計測機器､気象用機器 機器 電気通信用機器 携帯電話､固定電話､ファクシミリ､電話交換機､通信用機器､ 放送用機器､アンテナ等 消 防 及 び 防 災 機 消火器､避難機器､火災報知器､救命器具､防災設備､防毒マス 器 ク 視聴覚機器 音響機器､プロジェクター､スクリーン等 21 22 電気機器 写真用機器 23 電気設備 24 その他機器 25 医療用機器 ５ 医療･薬品 26 類 27 介護用機器 医薬品 16 17 18 ４ 機械類 ６ 19 28 事務用機 器・文具類 29 30 ＯＡ機器 文具 事務機 家電製品､照明器具､乾電池､エアコン､電気ポット等 スチールカメラ､デジタルカメラ､ビデオカメラ､写真用機 材､DPE､フィルム(医療用を除く)､カメラ用電池等 発電機､モーター､変圧器､空調設備､無停電電源装置､舞台照 明器具等 編み機､エンジン､両替機､自動販売機等。上記 14～23 に該当 しない機械・機器 治療用機器､調剤器具､看護器具､注射器､医療用フィルム､医 療用教育用機器､Ｘ線撮影装置等 車いす､介護用入浴機器､シャワー椅子､歩行補助具､杖等 医療用薬品､工業用薬品､包帯､三角巾､脱脂綿､試薬､活性炭､ 消石灰等 パソコン､パッケージソフト､サーバー､ＯＡ周辺機器､プリ ンター､トナーカートリッジ､スキャナー､コピー機等 筆記具､ファイル､バインダー､クリップ､CD-R､コピー用紙､ マウスパット等 事務用机･椅子､書庫､キャビネット､黒板､紙折機､台車､裁断 機等 第２号様式（第４条関係） 31 32 33 ７ 家庭用品 34 35 ８ 楽 器 ･ 運 動 36 具･図書類 37 ９ 雑類 印章 紙 繊維・ゴム製品 日用品 楽器 運動用具 図書･映像音響ソ フト 原材料 石油製品 ガス･その他燃料 食品 標識・看板 宝飾品・記章 贈答品・記念品 農林水産業用品 印鑑､日付印､ゴム印､金属印､木印等 上質紙､コート紙､アート紙､ケント紙等 被服､寝具､靴等 清掃用具､家庭用品等 鍵盤楽器､吹奏楽器､打楽器､音さ等 球技､陸上､武道用品用具､運動衣､トレーニング機器等 書籍､雑誌､法令集､音楽ＣＤ、ＤＶＤソフト等 53 セメント､コンクリート､アスファルト､木材､鋼材等 ガソリン､重油､軽油､灯油等 ＬＰＧ､ＬＮＧ､窒素ガス､酸素ガス等 食料品､生鮮食品等 道路標識､保安灯､看板､懸垂幕､横断幕､旗､のぼり､腕章等 宝石､貴金属､時計､眼鏡､バッジ､メダル､トロフィー等 啓発グッズ､進物等 動物､植物､肥料､種苗､園芸資材､農薬､防疫剤､ビニールハウ ス用資材､鋤､鍬等 警察用品 警棒､帯革､手錠､鑑識用機械機材､防護衣､拳銃ケース､交通 安全用品等 その他物品 南京錠､舞台道具､美術品､模型､選挙用品等､上記１～４６に 該当しない物品 映像音響ソフト制 ビデオ･ＣＤ･ＤＶＤの企画･製作､スライドの製作､映画の制 作 作等 放送番組制作･放 テレビ･ラジオ番組の制作放送等 送 広告 ＣＭの制作､新聞広告･雑誌広告の企画制作等 出版･翻訳 本･雑誌の企画･制作､会社案内･記念誌等の企画･制作､翻訳 等 イベント 催し物･博覧会･講演会･イベント･キャンペーンの企画･運営 等 調査統計 世論調査､住民意識調査､市場調査､経営調査､交通調査等 54 計画策定 地域振興計画･福祉計画･防災計画･環境計画等の策定 55 リース･レンタル リース･レンタル全般 56 クリーニング 57 運送 58 検査･分析 寝具･衣服･カーペット･じゅうたん･カーテン･ブラインドの クリーニング等 旅客運送､貨物運送､鉄道運送､航空運送､船舶運送､引越し､ 梱包､保管等 環境調査､大気分析､水質分析､土壌分析等 59 60 61 浄化槽保守 給食業務 廃棄物処理 浄化槽の保守･点検･清掃･維持管理等 学校給食･病院給食の提供 廃棄物の回収･運搬･処分等 62 63 64 65 文化財発掘 人材派遣 保険 その他サービス 埋蔵文化財の発掘､調査等 人材派遣､講師派遣等 損害保険､生命保険 監査業務､電力供給､速記､テープ起こし､旅行代理､医療事務 等。上記５３～６４に該当しないサービス 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 １ ０ 企画・広 49 告・イベン 50 ト 51 52 １１ サービス 第２号様式（第４条関係） 営 業 概 要 商号又は名称 商号又は名称 代表者氏名 （申請者） 書 代表者氏名 名古屋商店 株式会社 代表取締役 愛知 一朗 電 在 市外局番（０５２） ９６１局１１１１番 地 番 所 話 名古屋市中村区名駅４丁目７番 １号 本社・本店 大分県内の支 社・支店・営 業所等 市外局番（０９７） 号 営業種目（主 な取扱品目） 大分市大手町３丁目１番１号 大分県内に支店等がなければ記載不要 です。 ５０６局２９５７番 理化学用機器、計量機器、自動車用部品 区 売 契 約 実 績 上 分 基 準 年 度 高 １２３，４５６，７８９円 ９８７，６５４円 上記のうち大分県との契約金額 資 本 登記簿や決算書の数字と一致しているか を確認して下さい。 金 全従業員数 事務 （ ）内は、 大分県内の支 店等の従業員 数 営業 ６０人 （ １ （ 創業 年 年 昭和３６年２月 引 要 先 注 ）人 （ 月 月 計 人 ）人 （ ３００人 ）人 （ 現組織へ変更 日から 日まで 平成２年８月 営業年数計 ４９年６ヶ月 岡崎商店㈱ ＯＡ機器 ㈱豊橋物産 理化学機器 ㈱一宮商事 通信機器 知多自動車㈱ 自動車用部品 ㈲安城工業 工作機械 半田商店 計量機器 自己資本金 ※ 従業員数 ※ ※印欄は、記載しないこと 大須 機械設備等 ※ 入 ）人 仕 入 品 目 三菱東京ＵＦＪ銀行 納 ４ 仕 入 れ 先 取引金融機関 契約実績 ※ ３ その他 ２４０人 転廃業（休業） 営 業 年 数 主 取 技術 １００人 ）人 ５０，０００，０００円 先 納 入 品 目 本・支店 営業年数 ※ 流動比率 ※ 計 ※ １ 年 未 満 の 場 合 は 申 請 で き ま せ ん 貸借対照表 （単位：円） 資産の部 流 動 資 負債及び純資産の部 産 流 現 金 及 び預 金 受 取 手 形 売 掛 金 有 価 証 券 製品及び仕掛品 原材料及び貯蔵品 前 払 金 動 負 債 支 払 手 形 買 掛 金 未 払 金 短 期 借 入 金 賞 与 引 当 金 その他流動負債 その他の流動資産 固 定 負 債 長 期 借 入 金 固 定 資 産 有 形 固 定資 産 無 形 固 定資 産 投 資 退職給付引当金 その他の固定負債 登記簿や営業概要書と一致しているかを確認 等 資 本 金 法 定 準 備 金 繰 延 資 産 剰 余 金 別 途 積 立金 等 当期末処分利益 （うち当期利益） 合 計 合 ( ) 計 両者の額が一致しているかを確認 損益計算書（ 年 月 経 常 損 益 の 部 営 業 損 益 ① 売上額 ② 売上原価 ③ 販売費及び一般管理費 ④ 営業利益（①－②－③） 営業外損益 ⑤ 営業外収益 ⑥ 営業外費用 ⑦ 経常利益（④＋⑤－⑥） 特 別 損 益 の 部 ⑧ 特別利益 ⑨ 特別損失 ⑩ 税引前当期純利益（⑦＋⑧－⑨） ⑪ 法人税住民税等 ⑫ 当期利益（⑩－⑪） ⑬ 前期繰越利益等 ⑭ 期末処分利益（⑫＋⑬） 日から 年 月 日まで）（単位：円） 営業概要書と一致しているかを確認 第３号様式（第４条関係） 代理人に委任しない場合（本社での登録の場合）は、提出は不要です。 委 大分県知事 広 瀬 勝 貞 私は、名古屋商店株式会社 任 状 殿 大分支店長 中津 三郎を代理人と定め、次の権限を 委任します。 下の受任者の商号・役職・氏名を 記入して下さい。 記 １ 入札の参加及び見積り ２ 契約の締結及び物品の納入 ３ 代金の請求及び受領 ４ 上記に附帯する一切の事項 書類提出日を記入して下さい。 平成２６年７月 日 委 任 者 住 所 商号又は名称 代表者氏名 受 任 住 者 名 古 屋 市中 村 区名 駅 ４丁 目 ７ 番１ 号 名古屋商店 株式会社 代表取締役 愛知 一朗 印 本社の代表者印を押印して下さい。 所 商号又は名称 代表者氏名 大分市大手町３丁目１番１号 名古屋商店 所長 株式会社 中津 支社等の代表者印を押印して下さい。 三郎 大分営業所 印 第４号様式（第４条関係） 取扱商品等調書（印刷業を除く） （所在市町村 業者名 名古屋商店 業所 大分市 ） 株式会社 大分営 所属（ 本社登録の場合は本社を、支 社等による登録の場合は支 社等を記入して下さい。 主な取扱商品 営業担当者氏名 メーカー名 マシニングセンター 蒲郡電工 電気カッター 瀬戸電機 電子顕微鏡 コマキ 研磨機 春日井工業 エアコンプレッサー 長久手機械 大分営業所 由布 五郎 主な取扱商品 連 ） 絡 先 市外局番（０９７） ５０６－２９５７ 内線（１０５） メーカー名 第５号様式（第４条関係） 印刷関係での登録を希望する場合は、該当箇所に○をして必ず提出して下さい。 印刷関係取扱品調書（印刷業関係） （所在市町村 名古屋商店 所 業者名 大分市） 株式会社 営業担当者氏名 大分 営 業 所属（大分営業所 連 ） いずれかに○ 506-2957 内線（１０５） 印刷物の種類 白 黒 冊 子 類 可 ・ 否 点 白 黒 端 物 類 可 ・ 否 字 先 市 外 局 番（ ０ ９ ７ ） 本社登録の場合は本社を、支社等による登録の場合は支 社等を記入して下さい。 印刷物の種類 絡 印 いずれかに○ 刷 可 ・ 否 フロッピーによる原稿渡し 可 ・ 否 カ ラ ー 冊 子 類 可 ・ 否 マッキントッシュによる印刷 可 ・ 否 カ ラ ー 端 物 類 可 ・ 否 青 真 可 ・ 否 ポスター・リーフレット類 可 ・ 否 カ ー 可 ・ 否 名刺・ハガキ・賞状等 可 ・ 否 マ イ ク ロ フ ィ ル ム 可 ・ 否 伝票類（ノーカーボン） 可 ・ 否 旗 等 可 ・ 否 可 ・ 否 ス ク リ ー ン 印 刷 可 ・ 否 電 算 用 連 続 伝 票 類 可 ・ 否 Ｏ Ｃ Ｒ ・ Ｏ Ｍ Ｒ 等 可 ・ 否 封 筒 類 可 ・ 否 可 手 帳 類 可 ・ 否 可 地 図 類 可 ・ 否 可 類 可 ・ 否 可 刷 可 ・ 否 可 上製本（ハードカバー） 可 ・ 否 可 可 ・ 否 可 し 可 ・ 否 可 刷 可 ・ 否 可 刷 可 ・ 否 可 〃 ア （ワンタイム・複写式） ル 袋 ・ 〃 バ 箱 翻 物 印 （ソフトカバー） 箔 シ ム 押 ー 訳 ル 印 印 可能な公用語 （ ） 写 ラ ・ ー 横 コ 断 ピ 幕 ※その他可能な印刷 可 第６号様式（第４条関係） 機械設備等調書（印刷業・製造業関係） （所在市町村 業者名 名古屋商店 営業担当者氏名 大分市） 株式会社 大分営業所 所属（大分営業所 由布 ） 連 絡 先 市外局番（０９７） ５０６－２９５７ 五郎 内線（１０５） 本社登録の場合は本社を、支社等による登 録の場合は支社等を記入して下さい。 名 称 形 式 台 数 残存評価額 フライス盤 ＴＵＹＯＷ １台 ９００，０００円 ボール盤 ＣＧＨＬ ２台 １，０００，０００円 購入年月日 Ｈ５．４．１ Ｈ１２．９．３０ 誓 約 書 私は、下記の事項について誓約します。 なお、県が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。 また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県と行う他の契約における確認に利 用することに同意します。 記 １ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。 （１） 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７ ７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。） （２） 暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。） （３） 暴力団員が役員となっている事業者 （４） 暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者 （５） 暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入 契約等を締結している者 （６） 暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者 （７） 暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非 難される関係を有している者 （８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者 ２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人そ の他の団体又は個人ではありません。 平成２６年 大分県知事 広瀬勝貞 ７月 日 殿 〔法人、団体にあっては事務所所在地〕 代表者印を押印して下さい。 住 所 名古屋市中村区名駅４丁目７番１号 名 古 屋 商 店 株 式 会 社 （ふりがな）だいひょうとりしまりやく あい ち 氏 名 代 表 取 締 役 愛 知 生年月日 （明治・大正・昭和・平成） いち ろう 一 郎 年 印 月 日(男・女） ※ 県では、大分県暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴 力団等でない旨の誓約をお願いしています。 代表者の氏名、ふりがな、生年月日及び性別を記入して下さい。 課 税 事 業 者 届 出 書 平成 ２６年 大分県知事 広瀬 勝貞 ７月 日 殿 県との契約を委任している場合は、受任者の記名・押印（県との契約に使用する印）として下さい。 住所 大分市大手町３丁目１番１号 氏名 名古屋商店 株式会社 大分営業所 所長 中津 三郎 印 下記の期間については、消費税法の課税事業者（同法第９条第１項本文の規定により消費税 を納める義務が免除される業者ではない）であるのでその旨届出します。 記 課税期間 自 平成 ２６年 ４月 １日 至 平成 ２７年 ３月３１日 平成２６年６月１日を含む営業年度を記載してください。 免税事業者届出書の場合も記載内容は同じです。
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