練習問題 5 ヽ Sに k dayに つし て正しいのはどれか A B c D E 血糖降下剤はすべ て継続して良い インスリンもすべて通常量射つ 血糖測定はいつもよりこまめに行う 食欲が無ければ食べなくて良い 下痢が続 いていたら、なるべ く早く主治医や医療機関 に 連絡する。 糖尿病 の合併症 糖尿病 の慢性合併 症 ∼細小 血管障害 ∼ 浜松 医科大学 第 二 内科 森田 浩 A)糖 尿病の急性合併症 1)意 識障害 a)ケ トアシドーシス性昏睡 b)非 ケトン性高浸透圧性昏睡 c)乳 酸アシドーシス d)低 血糖 2)感 染症 B)糖 尿病の慢性合併症 1)細 小血管症 a)糖 尿病網膜症 (単 純性、前増殖性、増殖性 ) b)糖 尿病神経障害 o)糖 尿病腎症 2)動 脈硬化症 (狭 心症、心筋梗塞、1出 梗塞 3)糖 尿病性壊疸 4)糖 尿病性皮膚 5)糖 尿病性心筋 6)糖 尿病性骨減少症 ) 合併症 の成因 :高 血糖とAR系 、AGE産 生系、PKC 糖尿 病 と細 小血 管障害 7 糖尿病治療 による細小血 管障害抑制 Kumamoto Studyよ り 試 験 期 間 (年 ) 試験期 間 (年 ) (His Kumamoto Studyに おいてHbA4oが 6691未 満 食●2時 間 血饉値が,30mOld!未 満であればヨ小血管合併症の出現 する可能性が少ないことが報告されている。 年) 試験期間 〈 HbAlC6.5%以 下 で腎 症 の 発 症・進 展 が 低 下 ― Kumamoto Study一 血糖コントロール指標と腎症悪化の関係(6年 間追跡) ・年)HbA、 (/■ 者1∞ 人 空腹時血精 食後血糖 糖尿病神経障害 HbAlc(96) 空腹時血精 (mg/dO 食後2時 田 血精値 (mg/dD 8 糖尿病神経障害 と鑑別す べ き疾患 糖尿病神経障害 1)広 範性左右対称性神経障害 a)多 発性神経障害 :感 覚神経、運動神経の障害 異常感覚 (し びれ感、冷感、自発痛など) 感覚鈍麻、こむらがえり b)自 律神経障害 ―発汗異常、 起立性低血圧、胃無力症、 便通異常 (便 秘、下痢 )、 胆嚢無力症、神経因性膀脱、 ED、 無 自覚性低血糖 2)単 発性神経障害 a)脳 神経障害―外眼筋麻痺、顔面神経麻痺、聴神経麻痺 b)躯 幹、四肢の神経障害 ―尺 骨神経麻痺、 骨神経麻痺 c)糖 尿病性筋萎縮 "卜 1 多発性神経障害から鑑別すべき疾患 下肢の血栓性閉塞疾患 重金属 、有機溶媒による慢性 中毒 アルコール中毒と栄養障害 多発性筋炎 筋萎縮性側索硬化症 悪性腫瘍 脊椎疾患 2自 律神経障害 から鑑別すべき疾患 低血糖 悪性腫瘍 前 立腺肥大症 Shy― Drager症 候群 糖尿病神経障害 に関する検査 糖 尿病神経障害 の特徴 １ ２ ３ ４ ５ 両側性 体幹より遠位 ほど症状が強い (上 肢より下肢に強く、先端ほど強 い 主に知覚異常や 自律神経異常で、運動障害は少ない 症状は夜間に増悪傾 向がみ られる 糖尿病治療 により症状に変化 がみられる ) シェロングテスト (起 立性低血圧試験 ) 安静臥床で血圧、脈拍測定 その後、立位になり直後 から 2分 おきに￢0分 まで血圧、脈拍測定、変化 がなければ 20分 後に再測定 収縮期血圧が20 mmHg以 上低下で陽性 正常では拡張期血圧がやや上 昇し、脈拍は増加する。 1)末 梢神経障害 a)深 部感覚―膝蓋腱、アキレス腱反射、振動覚、位置覚 b)異 常知覚一温痛覚、触覚、タッチテスト(モ ノフィラメント) c)運 動、知覚神経機能一 MCV,SCV 2)自 律神経障害 a)心 血管系―シエロングテスト、心電図 (鮮 R間 隔の変動 )、 MIBGシ ンチ b)消 化管系 胃排出異常―アセトアミノフェン法、ラジオアイソトープ法、 超音波 胆嚢収縮異常―胆嚢造影、超音波 排便異常―放射線非透過性標識物質をX線 で追跡 o)膀 眺機能―膀脱内圧測定、超音波、膀眺造影 心拍 数変動 CVR‐ R 自律神経機能検査、特に副交感神経の機能評価 解析機能付きの心電計で心拍数を100∼ 200心 拍、計測して、 R― R間 隔の平均と標準偏差 から算出する。 可能 であれ ば安静時と深呼吸時に測定して比較する。 C∨ 降R=標 準偏差/平 均値 2∼ 15%以 下で自律神経障害と考えられる 9 糖尿病神経障害に対する治療 CVR― Rの 年齢 別基準 値 咄ａ ｅ 輸③鄭 ｍ 20∼ 29 A成 因に則つた治療薬 50∼ 59 30∼ 39 60∼ 69 70∼ 79 1)AR阻 害薬 2)抗 酸化薬 3)血 管拡張薬 4)抗 凝 固薬 ｎ 鵜呻 ｍ 5)ビ タミンE、 ビタミンB12 6)開 発 中の治療薬 PKC阻 害薬 AGE阻 害薬 遺伝子治療 (HCF) 17 B 対症療法 1)三 環 系抗うつ薬 2)SSR:,SNRI 3)抗 けいれん薬 4)抗 不整脈薬 5)非 ステロイド系抗炎症薬 6)Caチ ャンネル α2δ リガンド:プ レガ′｀リン 糖尿病神経 障害の対症 療 法 1)三 環系抗うつ薬 2)選 択的セロトニン再取り込み阻害薬 (SSRI) 3)セ ロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬 (SNRI) 4)抗 けいれん薬 5)抗 不整脈薬 6)非 ステロイド系抗炎症薬 7)Caチ ヤンネル α2δ リガンド:プ レガバリン 治療後神経障害 Post‐ treatment neuropathy 糖尿病治療開始後に起こる難治性の疼痛やしびれで、有痛性治 療後神経障害とも呼ばれる。下痢や便秘、起立性低血圧、下肢浮 腫を伴うことがある。 長期の血糖コントロール不良患者を急激に血糖コントロールしたと きに起こりやすい。 1 治療 mexilecine(メ キシチール) 抗うつ薬 選択的セロトニン再取り込み阻害薬 (三 環系抗うつ薬、 セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬) Caチ ャンネル α2δ リガンド:プ レガバリン 2.予 後 精尿病性起 立性低血圧に対する治療法 1-般 療法 頭部挙上、腹帯、弾性肌着、弾性ストッキング 筋カトレーニング (腹 筋運動など) 塩分摂取 (高 血圧合併の時は勧めない) 2.薬 物療法 (高 血圧合併例では用いない) フルオロヒドロコルチゾン(フ ロリネフ) 9α ‐ 昇圧薬 (エ ホチール、カルニゲン) ol刺 激薬 (メ トリジン) エルゴタミン プロスタグランディン阻害薬 β遮断薬 2∼ 31ヶ 月 (平 均 1年 )で 軽快することが多い。 10 無痛 性 心 筋梗 塞 心臓の痛覚神経は交感神経を経由しているため、 自律神経障害を合併している患者では、狭心痛症状が現れ にくく、無痛性の狭心症や、心筋梗塞を起こすことがある。 上 部 消 化 管 障 害 に 対 す る治 療 法 食道 :運 動障害t下 部食道のトーヌスの低下 胃:食 物の停滞、胃排泄時間の遅延 逆流性食道炎、廉下障害が起 こりやすい 1安 静、分食 2消 化管機能改善薬 突然死 ガスモチン、プリンペラン、ナウゼリン 1231心 筋シンチグラフィーで取り込みの低下がみられる患者で は、突然死との関連が報告されている。 QT延 長が重度の心室性不整脈、ないしは心室細動を起こす 可能性が示唆されている。 糖尿病性 下痢 に対する治療法 小腸上部の細菌増加、胆汁排泄障害による 脂肪の消化不良一脂肪便 1-般 療法 規則 正しい生活、消化の良いものを摂取 水・電解質の十分な摂取、食物繊維の減量 2薬 物療法 手L酸 菌製剤 消化酵素薬、止痢薬 (ロ ペミン) H2ブ ロッカー 抗ドパミン薬 リン酸コデイン 抗生物質 α受容体刺激薬 3.プ ロトンポンプ・インヒビター (PPり 無 自覚 低 血 糖 自律神経障害のある患者では、低血糖時のカテコラミン反応が 低下する。通常、50∼ 60 mgノ dIの 低血糖で認められる 交感神経症状 (動 悸、発汗、ふるえ)が 生じず、低血糖が 進行し、30∼ 40 mgノ diま で血糖が低下するため、意識消失 を来しやすい。特に、1型 糖尿病で、低血糖が頻発する 患者で起こしやすい。特に罹病歴が長い患者ではグルカゴン 分泌の低下も来すため、低血糖が遷延しやすく注意が必要 である。 対策 :出 来る限り低血糖を起こさない。 血糖測定を頻回に行い、早めに低血糖に対処する。 ン 糖 尿 病 と眼 の 合 併 症 糖尿病網膜症 1)糖 尿病網膜症:細 小血管障害 2)水 晶体の異常 a)屈 折異常一高血糖による水晶体の1彰 化、調節力の低下 b)糖 尿病白内障 3)外 眼筋麻痺 (第 Ⅲ、Ⅳ 、Ⅵ脳神経障害):糖 尿病神経障害 4)角 膜損傷、角膜潰瘍 5)内 因性眼内炎 6)虹 彩ルベオージス、血管新生緑内障 7)虚血性視神経症、視神経乳頭浮腫 糖尿病網膜症 ‐ 1)単 純性網膜症 毛細血管瘤、点状出血 、しみ状出血、硬性 白斑 2)増 殖前網膜症 軟性 白斑 、線状または火焔錠状出血、網膜浮腫、 静脈異常、網膜 内細小血管異常、網膜血管床閉塞領域 3)増 殖網膜症 新生血 管、硝子体出血 、線維 血 管性増殖組織 、網膜矛I離 ※黄斑浮腫 :網 膜血管の透過性売進により黄斑部におこる浮腫 視 力低下を来しやすい 糖尿病網膜症 は後天的失明原因の第 2位 増殖前網膜症 :こ の段階でも、症状 はほとんどありません。 単 純 網膜症 病 気 の 進 行 もゆ るや かで、血 糖 コントロー ル によつて軽快・回復 します 。 毛細血管瘤、点状出血、しみ状出血、 蛍光眼底撮影像 (808秒 後 ) 蛍光眼底撮影像 (1747秒 後 軟性 白斑に一致した血管閉塞領域と、 周囲の透過性克進を認める。 点状出血、しみ状出血とともに、 多数の軟性 白斑を認める。 ) ならびに硬性 白斑を認める。 増殖網膜症 :こ の段階では症状が出てきますが、病気の進行が早く、 すでに治療困難なことが少なくありません。 病期別 の眼科受診頻度 病期 眼科検査間隔 網膜症なし 6∼ 12ヶ 月に 1回 単純網膜症 3∼ 6ヶ 月 増殖前網膜症 1∼ 2ヶ 月 増殖網膜症 2週 間 ∼1ケ 月 増殖停止網膜症 3∼ 6ヶ 月 乳頭上、乳頭外新生血管及び硝子体出血を認める。 熊本大学大学院 医学薬学研究都視機能病 態学 福島美紀子先生 .谷 原秀信先生よりご提供 12 光凝 固療法 糖 尿病網膜 症 の治 療 1光 凝 固療法の意義 1)内 科 的 治 療 血糖、血圧管理 ※妊娠時や増殖前期以降は急激な血糖低下により、 網膜症の増悪が認められることがあり注意が必要 2)光 凝 固療 法 進行した網膜症では、血管閉塞により血流が低下してい るために、網膜 が低酸素状態に陥つている。光凝固により、網膜 外層を破壊することで酸素の需要が低下し、相対的に酸素不足 が改善し、血管新生因子の産生を阻害し、脆弱な新生血管 の発 生を抑制する。また、虚血網膜を破壊することで、直接的に血管 新生促進因子を減少させる。 2光 凝固療法 の適応 3)硝 子 体 手 術 ・増殖前網膜症 ・黄斑浮腫 4)抗 VEGF療 法 :責 斑 浮 腫 に対 して 硝子体手術 １ ２ ３ ４ ５ 視路 の再建 網膜復位 網膜症 の鎮静化 新生血 管の発育防止 黄斑牽 引の解除 糖尿病 腎症 透析導入者 における原疾患の年次推移 。 ∞ 的 ７ 慢性糸球体腎炎 糖尿 病性 腎症 の病理 糖尿病性腎症の病変所見 糸球体硬化症 目饉 導 入 患 者 数 =〉 50原 因 40奎 男1 15,α 〕 Э 30型 糖尿病性腎症 に 特徴的 10,000 非特異 的 5,0011 13 糖 尿 病 腎 症 の 診 断 の ポ イン ト 糖尿病 腎症 1 微量アルブミン尿または蛋白尿がある 腎症 の症状 ・初期 は無症状 ・中期 以降 :高 血圧 、浮腫 、腎不全症状 2-定 期間以上の糖尿病罹病期間がある 3顕 著な血尿がない 4血 圧の上昇 (傾 向)が みられる 腎症 に関する検査 1)尿 蛋 白定性 、尿 中微量アル ブミン定量 (随 時尿 、蓄尿 ) 2)ク レアチエン・クリアランス 3)血 清クレアチニン、BUN、 eGFR 5網 膜症・神経障害が存在する 6腎 硬化症との違い 腎サイズの肥大 尿蛋白量が多く、ネフローゼ症候群を来しやすい 腎障害の進行が早い 糖尿病腎症 の新しい病期分類 アルブミン尿 の判定基準 (ADA:米 国糖尿病学会 ) 尿蛋 白 g′ gcre eCFR 治療法 30以 上 血精コントロール 尿アルブミンmg′ gcre 第 1期 (腎 症前期 微量アルプミン尿 ■尿中アルブミン排泄は変動しやすいので、3∼ 6カ 月以内に再検し、3回 の うち2回 該当するものとする。 ・ 血 血 明 な 高 精 高 著 f8寺 籠 ジ 爾 t爾 分 警 ・ ぎ馬 般麟 正常 30以 下 ) 降圧、脂質管理 、禁煙 第2期 (早 期 腎症期 ) 微量アルブミン尿 30∼ 299 第3期 (顕 性 腎症期 持続性蛋 自尿(05以 上 300以 上 ) 血精コントロール 30以 上 降圧 、脂質管理、禁煙 蛋 自制限食 ) 30以 上 降圧、結質管理 、禁煙 蛋 白制限食 第4期 (腎 不全期 ) 問 わ ない 30未 満 降圧、脂 質管理 、禁煙 蛋白制限食 貧血治療 第5期 (透 析療法期 ) 透析 療 法 中 透析療法 中 降圧 、脂質管理 、禁煙 透析療法 、腎移植 水分制限 2013年 腎症合同委員会報告 により改訂 糖尿病性 腎症 の 経過 付襄瀬 尿痛性腎症病類分類(改 訂)と CKD重 窪度分類との関籐 第4期 ￨ く 颯 わ =自 “ 難 : 腎不 全 期 透 高 網 血 膜 圧 症 析 蛋白尿 罐 蒔 腎 機能 31● よ 発症 ︱ ●t,ル サン ● i ￨ 曖 職蒸 "麟 `“ ・ (mL/分 ) 糸 球 体 ′ i V3o∼ 道 量 '奎 '機 ,13) l 1° 0 50 0 ●￨13,1露 籠撃嬌燎 l↓ 0 5 10 15 20 25(年 ) 糖尿病歴 14 糖尿病性 腎症の 自然歴 糖尿病 腎症 の治 療 １ ２ ３ 18,9年 20%/年 10.9年 2.8%/年 14%/年 9.7年 2.396/4F 25年 で 食事療法 蛋 白制限食 、カリウム制限食 、塩分制限食 血糖 管理 HbAlcく 70%(NGSP) 血圧 管理 血圧く130/80 mmHg,(く 125/75 mmHg) ACE阻 害薬 、AⅡ 受容体措抗薬 4脂 質管理 LDL― Cく 120 mgノ dl,(く 100 mg/dり 末期腎不全 19.2%/年 末期腎不全から3年 で死亡 方法 :UKPOSに した0.097傷 を104年 間 (中 央性)追 跡 '加 蛋 白制 限食 糖尿病腎症食事療法 における評価法 1)蛋 白制限が有効な理由 ①腎機能保持に有用―高タンパク食はGFRを あげ、 糸球体に過剰な負担をかける。 ②蛋自分解産物の血中蓄積を抑制―BUNの 低下 2)蛋 白制限の実際 第 1期 1)食 塩摂取量 (g/日 )= 摂 取 タンパ クニ 〈 ノ kg/日 ) 腎症前期 食塩摂取量の推定式=21 98 X ttNa(mEq/L)/尿 Cr(g/L) X[-204X年 齢 +1489× 体重 (kg)+1614× 身長 (Cm) -2244 451 0392 第 2期 早期腎症期 (Imai E 第3期 払 顕性腎症前期 第 3期 ―B顕 性腎症後期 第 4期 尿中ナ トリウム排泄量 (mEq/day) 17 摂取カロリー(g/1g/日 ) 病期 1日 蓄尿にて、食塩摂取量、蛋 白質摂取量 を評価 CEN 2011:15:861-867) 2)蛋 白摂取量 (g/日 )= 腎 不全 期 [尿 中尿素窒素排泄量 (g)+0031× 体重 (kg)]× 第 5期 透析療法期 625 (Maroniの 式 ) 機 審 問題 ■ 壽 =舞 0改 鰺 t=よ ,逮 や さヽ=症 軟 義 改 0 奮 雇 よ り も 早 難 :3縁 等 彗 れ F_ 華 対 締 の こ と が 多 レヽ dl =競 ‐ =左 ヽ■ ■ 自 篠 神 経 :,藤 寄 さ れ =く ゆ 善す る 2 緒 衆 務 韓 続 雄 し て 工 し い も い を 2つ 理 ベ 0棟 獲 菫 舞 難 薫 整 構 獲 鑑 の 新 見 ■ み る 0 革 縫 構 饉 瑳 :,光 爆 饉 整 法 0適 恣 青 謀 る c)織 電 館 網 1篠 症 を 諄 め た 時 蹴 、 憲 選 tt饉 壕 コ ン 0 光 難 繭 蕪 濃 :こ ■ 力 な 著 明 it改 善 す る '視 o' 裁 穣 導 織 ,■ お ほ 下 章 改 善 しな く い 視 'る 1｀ も の を 2つ 議 ベ 0 織 豪 霧 彎症 と して =し 誨 構 事 か ら OFRが 減 少 す る bl 舞 贅 讐 難 ,ま 有 用 で は な ヽヽ c, 糖尿病と心血 管合併症 織 羅 鋳 始 種 彗 客 と し て 正 し い も つ を 2つ 難 ベ 連 動 な 害 よ ■ も議 重 罐 害 が 主 体 で あ る 奮絞 1970年 代 1980年 代 1990年 代 6∼ 9.7% 16.9% 20.5% ト ,一 ル す る 耐糖能異常 、糖尿病では心臓 血 管疾患 リスク が正常耐糖能者の約 2∼ 3倍 に上昇した 議 よ ラ t猥 量 自量 が多 い 0 峰鍾 `ヒ 封 つ焦 一嶽 難 類 Bれ る t｀ 凛 ACE嗅 答案 で あ る o)麓 湾 アル ゴ ミンが 犠 下 して ,｀ る時 :ま 豪 議解 磁 :ま しな い 15
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