UQ WiMAX SFC-CNS接続サービス専用 - UQコミュニケーションズ

UQコミュニケーションズ株式会社　行
「UQ通信サービス契約約款」「SFC-CNS接続に係る特約条項」「重要事項説明」「SFC-CNS接続に係る確認事項」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。
UQ WiMAX SFC-CNS接続サービス専用
機器追加オプション申込書（個人）
重要事項説明
区
分
お申込日 20
年
月
日
「重要事項説明」および「SFC-CNS接続に係る確認事項」に同意の上レ点をご記入ください。
現在のご利用中の”U”から始まる10桁の料金契約番号を
ご記入ください。
料金契約番号
フリガナ
印
氏名
（〒
-
UQお客様サポートセンターにお問い合わせされた際
に本人確認に使用する重要な番号です。お忘れにな
らないようご注意ください。
）
ご住所
ご
契
約
者
暗証番号
(数字4桁）
都
道
郡
府
県
区
市
※　ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。
年
生年月日
ＣＮＳ
メール
アドレス
ＣＮＳ
アカウント
（ログイン名）
W
搭
i
載
M
機
A
器
X
月
日
1. 男性
2. 女性
性別
※　記入例を参考にして正確にご記入ください。
sfc.keio.ac.jp
＠
メールアドレスの@マークより左側部分を登録させていただきます。
ご連絡先
電話番号
0
機種名
単価（税抜）
数量
金額（税抜）
機種名
単価（税抜）
数量
金額（税抜）
円
円
金額（税抜）
合計金額
円
※WiMAX搭載機器のお支払いにつきましては、ご契約いただいている基本料の支払方法に準じます。
基本料の支払方法が、クレジットカード決済の場合　⇒　同じクレジットカードでのお支払いとなります。
基本料の支払方法が、口座振替依頼書の場合　⇒　代金引換でのお支払い（別途、代金引換手数料がかかります※）となります。
※　代金引換でのお支払いの場合
WiMAX搭載機器の商品代金のほかに、代金引換手数料がかかります。
＜お支払い合計金額（税抜）＞
3万円まで 300円
10万円まで 500円
20万円まで 800円
30万円まで 900円
■　UQ使用欄
学籍番号メモ
受付番号転記
201402版
ご記入例
UQ WiMAX　SFC-CNS接続サービス専用申込書（個人）
重要事項説明
① 重要事項説明
お申し込みになる前に必ず「重要事項説明」および
「SFC-CNS接続に係る確認事項」をお読みいただき、
内容にご同意の上、レ点をご記入ください。
UQコミュニケーションズ株式会社　行
「UQ通信サービス契約約款」「SFC-CNS接続に係る特約条項」「重要事項説明」「SFC-CNS接続に係る確認事項」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。
UQ WiMAX SFC-CNS接続サービス専用
機器追加オプション申込書（個人）
区
分
②現在のご利用中の”U”から始まる10桁の料金契約番号を
③
⑤ｘｘｘ -
③ 氏名
現住所を郵便番号、都道府県名からビル・マンション名、
部屋番号までご記入ください。
⑥ 生年月日
生年月日を西暦でご記入ください。
⑦ 性別
⑥
⑧
ＣＮＳ
メール
アドレス
ＣＮＳ
アカウント
（ログイン名）
都
道
府
県
⑩
ｘｘｘｘ
年
ｘ
ｘ
郡
品川
市
港南ｘ丁目ｘ番ｘ号
区
x x
月
x x
日
性別
⑦
1
1. 男性
2. 女性
※　記入例を参考にして正確にご記入ください。
xxxx
メールアドレスの@マークより左側部分を登録させていただきます。
機種名
W
搭
i
載
M
機
A
器
X
＠
sfc.keio.ac.jp
ご連絡先
電話番号
⑨
単価（税抜）
SpeedWi-Fi AtermWM3500R（赤）
機種名
数量
19,800円
単価（税抜）
0 x x x x x x x x x x
金額（税抜）
1
数量
19,800円
円
金額（税抜）
円
金額（税抜）
合計金額
19,800円
※WiMAX搭載機器のお支払いにつきましては、ご契約いただいている基本料の支払方法に準じます。
基本料の支払方法が、クレジットカード決済の場合　⇒　同じクレジットカードでのお支払いとなります。
基本料の支払方法が、口座振替依頼書の場合　⇒　代金引換でのお支払い（別途、代金引換手数料がかかります※）となります。
※　代金引換でのお支払いの場合
性別を選択してください。
WiMAX搭載機器の商品代金のほかに、代金引換手数料がかかります。
＜お支払い合計金額（税抜）＞
3万円まで 300円
10万円まで 500円
20万円まで 800円
30万円まで 900円
⑧ CNSメールアドレス
ご連絡先のメールアドレスを正確にご記入ください。
⑨ ご連絡先電話番号
必ず契約者ご本人と連絡可能な電話番号をご記入ください。
ｘ
ｘｘｘｘビル　ｘｘｘｘ号室
生年月日
必ずご捺印ください。
④ 暗証番号
⑤ ご住所
ｘ
UQお客様サポートセンターにお問い合わせされた際に
本人確認に使用する重要な番号です。お忘れにならない
ようご注意ください。
※　ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください。
ご契約者の氏名・フリガナを楷書でご記入いただき、
暗証番号を数字4桁でご記入ください。
ＵＱお客様サポートセンターにお問合せいただいた際の
本人確認に使用する重要な番号です。
お忘れにならないようご注意ください。
暗証番号
(数字4桁）
ｘｘｘｘ）
東京都
ご住所
ご
契
約
者
印
品
品　川太郎
（〒
ご契約者
④
シナ　カワタロウ
フリガナ
氏名
年ｘ月ｘ日
Ｕx x x x x x x x x
料金契約番号
ご記入ください。
② 区分
現在のご利用中の”U”から始まる10桁の料金契約番号を
ご記入ください。
20 11
「重要事項説明」および「SFC-CNS接続に係る確認
① レ事項」に同意の上レ点をご記入ください。
重要事項説明
お知らせ配信
お申込日
■　UQ使用欄
学籍番号メモ
受付番号転記
WiMAX搭載機器
⑫ WiMAX搭載機器
お申し込み可能なWiMAX搭載機器の機種名・単価(税抜)は
以下のWebサイトで新規お申し込み選択時に表示される内容をご確認ください。
http://www.uqwimax.jp/cns/
※単価は、SFCプラン同時加入特価ではなく、通常価格が適用されます。
円

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