株式会社ラネット　行「BIC WiMAX SERVICE 契約約款」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。「BIC WiMAX SERVICE オプションストア規約」及び「各オプションの販売規約」の内容を承諾し以下のとおり申し込みます。・下記に記載している金額は税抜です。 BIC WiMAX SERVICE 2015.05.21版 CUI 新規追加申込書 20 お申込日年月日重要事項説明に同意の上チェックを入れてください。重要事項説明 ※注意事項暗証番号・住所・連絡先・メールアドレス・請求書明細発行オプション・現在の支払い先情報・オプションストア等、既存契約の情報が引き継がれます。フリガナお申込者ご氏名お申込者印生年月日年月日ご連絡先 <ご契約時登録の番号> 請求先ＩＤ１１契約者ＩＤＣ１本人確認書類区分コード 01：運転免許証 02：パスポート(日本国旅券) 03：身体障がい者手帳 04：療育手帳確認者（フルネーム）販売員番号 05：精神障がい者保険福祉手帳 07：住民基本台帳カード日 08：健康保険証 ※私は本人確認書類原本の記載内容に不備がない事を確認しました。 99：その他(外国人登録証明証など) 区分コード記号・番号/その他の場合(本人確認書類名を記入) 本人確認欄書類提示日平成年月【WiMAX2+プラン】安心デバイス+プラス（380円/月） 1.希望する　2.希望しない 4. ＢＩＣ定額 5. ＢＩＣ定額ダブル 6. ＢＩＣ定額年間パスポート（特約）安心サポート+プラス（500円/月） 1.希望する　2.希望しない 1. 無し 3. ( オプションサービス (レ点チェック記入) 1. ＢＩＣ定額ギガ放題 auスマホ割(2年)(特約) 2. ＢＩＣ定額ツープラス auスマホ割(2年)(特約) 3. ＢＩＣ定額ツープラス auスマホ割(4年)(特約) 料金プラン【WiMAXプラン】セット割 2. 5,000円円) まとめてプラン既存回線数確認(レ点チェック記入) 1.不要まとめてプラン 2.まとめてSS8 4.まとめてM8 ※翌月適用 ※契約お申込時のみ ※すでにお申込みのお客様は「1.希望する」を選択 ☐ 1.Ｕ-ＮＥＸＴ(動画配信) 1,990円/月 ☐ 2.ウェブルート(セキュリティ) 500円/月 ☐ 3.おうちサポートパック 300円/月 Wi-Fi+プラスプレミアム・Wi2 300 ご希望の方はマイページから、お申込みお願いいたします。 3.まとめてS8 5.まとめてL8 ※個人契約のお客様のみ支払方法記入欄 (クレジットカード) ご名義(英字) 有効期限番号月 2 0 年 ※カードに記載の英字をお書きください。既存回線契約　同時解約のお客様　■適用対象となるお客様　■適用対象とならないお客様 ■　既存契約確認欄 ▼料金契約番号 ▼機種名/プラン ▼ご契約日 ▼更新期間 ▼解除料金Ｕ ► / ► / / ► /末～ /末 ► ￥Ｕ ► / ► / / ► /末～ /末 ► ￥Ｕ ► / ► / / ► /末～ /末 ► ￥上記回線契約を解約いたします。(レ点チェック記入)▲ ■　重要事項説明　(既存回線解約) □　月の途中でのご加入またはご解約の場合、基本料金はご利用日数分の日割り額となります。 □　契約更新期間以外でのご解約の場合、料金プランに合わせた契約解除料金が発生いたします。 □　まとめてプランご加入の場合、残り月数分のまとめてプラン料金が、翌月の請求で一括お支払となります。 □　既存回線につきましては、解約処理が行われ次第、ご利用出来なくなります。 □　BIC WiMAX SERVICE モデルのWiMAX通信端末(一部商品を除く)は、解約後であっても他の通信事業者ではご利用頂けません。 □　オプションサービス(Wi2 300・WiFi+プラス)をご利用の場合は、再度登録手続きが必要となります。なお、WiMAX2+端末をご契約の場合は、Wi-Fi+プレミアムをご利用下さい。 □　デバイスプラス・ファミ得パックご利用のお客様：デバイスプラス・ファミ得パックが紐づいているＷｉＭＡＸ端末（シングル端末）を解約の場合、同時に解約になります。 □　店頭もしくはマイページでBIC WiMAXオプションストアのオプションを申し込み、または過去に申し込みをしたことがある場合、新しい回線で同じオプションの申し込をしても無料特典は適用されません。 □　ご解約後の解約取り消しは、お受付出来ません。 ※上記の内容に同意の上で契約を申し込みます。 ■　店舗使用欄店コード新料金契約番号店舗使用欄お客様同意サイン：店名ご案内担当者 /ご契約担当者製造番号/ＩＭＥＩ（数字15桁）Ｕ機種名　/　色ＭＡＣアドレス（12桁）/ＩＣＣＩＤ（ＳＩＭカード番号・19桁）備考欄