お問合せ先：三菱ＵＦＪニコスギフトカードセンター ↑ ↑ ↑ ↑ ＦＡＸ０１２０－７２７５８５ TEL 03-6733-9755（9:00～17:00 除く土・日・祝日・年末年始）ゴルフコンペ用 ≪中電生協会員様専用≫ 三菱ＵＦＪニコスギフトカード申込書<ＦＡＸ> ・ギフトカードお申込みにあたり当社が知り得た個人情報は、ギフトカード販売、送付以外には利用いたしません。・ＦＡＸ受付後、当社より確認のお電話をいたしますので「日中ご連絡先」「日中ご連絡先」を必ずご記入下さい。「日中ご連絡先」・ご注文後のキャンセルおよび返品、交換はご容赦ください。当社使用欄 - お申込日平成 ▼お申込者ご記入欄（太枠内のみもれなくご記入下さい）おおフリガナ申名漢字（ご署名）込前者お支払カード番号封緘号機受付日管理番号年日中ご連絡先ＴＥＬ－ tel フリガナ差出お漢字人名前 - tel フリガナお届お漢字名先 - －ブランド－ - DC / MUFG (UFJ含む) 有効期限 -1 月 - 日 ※お支払方法は１回払い年 /　月のみとなります。〒ご住所 - 〒ご住所前＊お届け先が複数の場合は、別紙にご記入ください。ｾｯﾄ賞名 No 5百円 1千円 5千円ｾｯﾄ金額枚枚枚円ギフトカード　セット明細（ゴルフコンペ用） Set 合計金額ｾｯﾄ賞名 5百円 1千円 5千円ｾｯﾄ金額数円 No 枚枚枚円優勝準優勝３位４位５位位位 1千円枚総ｾｯﾄ数 5千円枚贈答 0100 枚店発券店決済方法承認番号受付方法お届先お届先件数差出人送付方法配送指定時間（備考）自動封入円券合計コンペ開催日円発送手数料梱包 1 包装 1 のしのし下 1 1 円合計金額 (14-04) ・・・・・・・・・・・・・・・・付円ﾊﾞｰﾃﾞｨｰ 5百円受合計金額数参加賞ﾄﾞﾗｺﾝﾆｱﾋﾟﾝﾍﾞｽｸﾞﾛ ■ 上記以外の賞については、ブランク欄へご記入ください。 ■ 発送手数料：お届け先１件につき411円（税込）商品 Set ・・・・・・・・・・・・・・・・＜三菱ＵＦＪニコスギフトカードセンター使用欄　（以下記入不要）＞承認日三菱ＵＦＪニコスギフトカード販売承認確認者確認００３．ギフトカードセンター００３作成伝票なしあり（名義：領収書は下記参照　） GCC 送付先券同封申込者その他（要指示）ＤＭカード □ 領収書　・機械（合・分）・手作成実施日付（発券日）受付内容検印担当復唱名義一般その他 ↓ □　変更依頼済み同・別本確欄住 Tel 同・別ご自宅別途入力実本人含まず施（　件）本人含む本人別途当確宅配便他社認使通常発送日着日用指定日付確月日欄認（着日は発送日の翌々日以降で設定）しない ST T/B 受付重・確ありなし入力包装出荷 ▲前工程の印有無要確認。