ＦＡＸ ０１９－６２２－１０７６ ↑ ↑ ↑ ↑ DCカード 使用欄 お申込先：いわぎんディーシーカード 三菱ＵＦＪニコスギフトカード申込書＜ＦＡＸ用＞ - 申込日 - 贈 答 ご 名 義 お 申 込 ご 〒 人 住 所 お支払 現金振込 方法 - ご 住 所 ＊お申込人と同様の場合はご記入の必要はございません。 [自宅／勤務先／その他 ] 岩手銀行 本店 普通預金 ０７８７４５９ 株式会社いわぎんディーシーカード 入 金 予定日 月 〒 - フリガナ お 届 お 漢字 先 名 前 ご 住 所 ＊お申込人と同様の場合はご記入の必要はございません。 ＊お届け先が複数の場合は、別紙にご記入ください。 三菱ＵＦＪニコスギフトカード セット明細 ※用途等は下記一覧よりお選びいただき番号をご記入ください。 合計金額 ｾｯﾄ 賞名 5百円 1千円 5千円 ｾｯﾄ金額 Set ｾｯﾄ 賞名 5百円 1千円 5千円 ｾｯﾄ金額 Set No 日 ※商品の発送はお振込確認後となります。 □不要 □要：名義（ ） - - 〒 - 口座名義 ｔｅｌ - お フリガナ 名 漢字（ご署名） 前 お振込先 領収書 -1 平成 年 月 日 ｔｅｌ お フリガナ 名 漢字（ご署名） 前 日中ご連絡先 ｔｅｌ - FAX受付後、当社より確認のお電話をいたしますので ★ 「日中ご連絡先」を必ずご記入下さい。 ▼お申込人ご記入欄（太枠内のみもれなくご記入下さい） ｔｅｌ 封緘 号機 受付日 管理番号 枚 枚 枚 円 数 円 No 優○勝 枚 枚 枚 円 合計金額 数 円 ドラコン 準優勝 ニアピン ○○位 ブービー ○○位 ベスグロ ○○位 参加賞 ○○位 ○○位 ■ 上記以外の賞については、ブランク欄へご記入ください。 ■ 発送手数料 ： お届け先１件につき実費 円 券合計 円 発送手数料 5百円 1千円 枚 5千円 枚 総ｾｯﾄ数 贈答 0100 枚 梱包 ゴルフ 包装 不要 のし 不要 のし下 不要 円 合計金額 （05-10） ・・・・・・・・・ いわぎんDCカード使用欄 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 商 品 受 付 決 済 方 法 受 付 方 法 お 届 先 お届先件数 差 出 人 送 付 方 法 配 送 指 定 時 間 指 定 自 動 封 入 三菱UFJニコスギフトカード いわぎんディーシーカード 現金 前振込 一般 その他 ご自宅 別途入力 本人含まず （ 件） 本人含む 本人 別途 宅配便 BMK 他 通常 発送日 着日 業務部確認 承認番号 受付・架電 仕分 なし あり（名義上記参照） 添付伝票 券同封 申込人 その他（要指示） 送付先 実 領収書 請求書 日付 年 月 日 施 検印 封入物 なし あり（ ） ↓ 入力 包装・梱包 個 別 指定日付 月 日 指 示 北海道・九州・山口 あり / なし AM 12～14 14～16 16～18 18～20 20～22 する（20枚以下） しない 実 施 確 認 出荷 確 認 ▲前工程の印があるか要確認。
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