事業者（法人・団体等） 1 ．新規 2 ．変更 3 ．廃止 債権者登録兼支払金口座振替依頼書 平成 年 月 日 （あて先） 豊能町長 変 更 後 新 規 ・ 変 更 前 〒 － 所在地 フリガナ ㊞ ㊞ （代表者印） （代表者印） 法人名称 フリガナ 代表者役 職及び氏 名 電話番号 ＦＡＸ番号 連絡先 担当者 私が豊能町から受ける支払金について、今後は下記の口座へお振り込みください。 なお、この依頼書に記入した事項に関しては、豊能町の財務会計システム（ＯＡ 機器）に 登録することを承諾いたします。 新 規 ・ 変 更 前 金 融 機 関 振 込 先 金 融 機 関 金融機関コード ・ 支 店 預 金 種 目 変 更 後 店 番 号 金融機関コード 銀行 信用金庫 店 番 号 銀行 店 信用金庫 農協 店 農協 普 通 ・ 当座 普 通 ・ 当座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 担当部課名 （ ） 担 当 課 課長 課長補佐 担当者 出納室処理欄 処 理 日 出 納 室 室長 審査担当入力担当 債権者コード ― ― 出 納 室 受 付 印
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