事業者（法人・団体等）
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2 ．変更　3 ．廃止
債権者登録兼支払金口座振替依頼書
平成　年　月　日
（あて先）
豊能町長
変　更　後
新　規　・　変　更　前
〒 －　所在地
フリガナ
㊞
㊞
（代表者印）
（代表者印）
法人名称
フリガナ
代表者役
職及び氏
名
電話番号
ＦＡＸ番号
連絡先
担当者
私が豊能町から受ける支払金について、今後は下記の口座へお振り込みください。
なお、この依頼書に記入した事項に関しては、豊能町の財務会計システム（ＯＡ 機器）に
登録することを承諾いたします。
新　規　・　変　更　前
金　融　機　関　振
込
先
金
融
機
関
金融機関コード
・
支　店
預　金　種　目
変　更　後
店　番　号
金融機関コード
銀行
信用金庫
店　番　号
銀行
店
信用金庫
農協
店
農協
普　通　・　当座
普　通　・　当座
口　座　番　号
フ　リ　ガ　ナ
口　座　名　義
担当部課名　（　）
担　当　課
課長 課長補佐 担当者
出納室処理欄
処 理 日
出　納　室
室長 審査担当入力担当
債権者コード
―
―
出　納　室
受　付　印