NPO えひめライフサポート協会 入会申込書 申込日 年 月 日 フリガナ 会社 お名前 代表者名 団体 個人 役職名 フリガナ または 所属長名 フリガナ 住 所 TEL 〒 ̶ （ ） ― FAX （ ） ― ※資料の送付等上記連絡先と異なる場合はご記入をお願い致します。 フリガナ 住 所 TEL 〒 ̶ （ ） ― FAX （ ） ― フリガナ 担当者 氏 名 担当者 役職名 担当者 E-mail 担当者 携帯番号 お申込される内容に をご記入ください 年会費/6,000円（税込） バナー広告費/4,000円（税込）※希望者のみ ○個人情報の取り扱いついて 提供された個人情報は、 当協会の会員管理の他、イベントの案内、 資料の送付、問い合わせ等に使用し、 その他の目的には利用致しません。また会員の 同意無く第三者には開示・提供致しません。 NPOえひめライフサポート協会 事務局 〒799-3111 愛媛県伊予市下吾川2045-1 （株式会社相中組内） TEL.089-983-1255または070-5355-3140 FAX.089-983-1081 [email protected] H P.http://www.ehime-life-support.jp
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