末梢神経ブロック マニュアル 2012.4 version TKAオペ時の手順 ・効果発現まで２０～３０分ほど要するので、 まず坐骨NBを行う。 ・その後大腿神経NB＋カテーテル留置。 解剖 解剖（右大腿骨遠位断面） TN 膝窩からあてたエコー図（頭側へスライド） ★エコーと上下逆になりますよ（神経は動静脈より皮膚側）★ CPN TN PV CPN SN 膝窩側 PV PA PA 内側 外側 PA:膝窩動脈、PV:膝窩静脈、CPN:総腓骨神経 TN:脛骨神経、SN:坐骨神経 膝蓋骨側 坐骨NB(L4～S3) 膝窩部アプローチ仰臥位法で行う PNBの準備 ・患者入室前までに患側の反対側にてエコー電源ON ・準備するもの 0.3%アナペイン 20ml（大腿NB用） 0.25%アナペイン 20ml（坐骨NB用） 局麻用1%キシロカイン ブロック針（坐骨NB用）、カテーテル（大腿NB用） 末梢神経ブロックキット 神経刺激装置 エコ－プローベカバー×１ ※0.3%アナペイン 20ml= 0.75%アナペイン 8ml+生食 12ml 0.25%アナペイン 20ml=0.75%アナペイン 7ml+生食14mlから1ml捨てる 坐骨NBの準備 ・ブロック肢をもちあげ固定 ・神経刺激装置の電極をブロック側の足につける ・患者に、神経刺激装置使用のため、ブロック側 の足が勝手に動くことを説明しておく ・酸素投与を開始し、フェンタニルを適宜投与する 坐骨神経の同定 ・プローべのオリエンテーションマーカーは術者側へむける ・膝窩動静脈を同定し（黒くぬけている）、その背側かつ外側に 白い神経の束をふたつ確認する ・プローべを頭側へスライドさせると、その二つの神経（総腓骨 Nと脛骨N）が合わさる＝坐骨神経 ・合わさった高さより1cm頭側を刺入点とし、マーキング ※わかりにくければブロック肢の足関節を動かしてもらうと、わかりやすい 坐骨NB手順 ・清潔手袋をして局所麻酔 その後左手はエコープローべを持つため不潔になる ・ブロック針でエコーガイド下で刺入（平行法）、1mAの神経刺激を しながら足関節の運動が0.5mAでも認め られるところで薬液を いれる。0.2mAでも動く、あるいは 注入時抵抗があれば、神経を 刺している可能性があり、 少し引く。介助者は、かならず血液の 逆流がないことを確認して薬液を注入する ・薬液は、坐骨神経のまわりにドーナツサインができるように、 数mlずつ、0.25%アナペイン 20mを注入する 大腿NB(L2～L4) ・ 解剖（右鼡径部） 筋膜を2回貫きます 右鼡径部を足側から みてます 持続大腿NB手順 ・ブロック肢の刺入部(鼡径溝の遠位1cmのところ)にマーキング、 神経刺激装置は患者の大腿間に置く ・清潔となり透明ﾄﾞﾚｰﾌﾟをかけエコーカバーを装着、介助者も清潔 手袋を装着 ・局所麻酔ののち、交差法でカテーテル付きの針を頭側へ刺入 する。介助者は透明ﾄﾞﾚｰﾌﾟの上から神経刺激装置を操作する ・良い場所が見つかったらまず0.3%アナペインを10ml注入し、 それによってできた空間にカテーテルをすすめ、皮下12-15cmで 固定する ブロック中の注意点 ・必要に応じ鎮静や鎮痛を行う 例：酸素投与下でフェンタニル投与 ・言動に注意する 固定法 術後はトレフューザーに0.2%アナペインを100ml入れ接続する アリクストラやリクシアナ等の抗凝固薬開始時刻の2時間前まで にカテーテルを抜去してもらう 一般指示：「右クリック」→「セット展開」→「麻酔科」→「PNB」→ 「術後一般指示（リクシアナ対応）」 神経刺激装置 TM Stimuplex (B/BRAUN) 使用方法 ② ③ ①電源ON ②出力を1mAにあげる （体表刺激ではそれ以上） ③SENSeモードにする ④ブロック ⑤電源OFF（長押し） ① SENSeモードとは Sequential Electrical Nerve Stimulation e 1. 3Hzだが、三発目だけ 刺激時間が長い 2. 神経から少し遠くても 最初の収縮がわかる 3. 三発目だけで収縮 →まだ遠い 三発とも収縮→近い TAP block 腹横筋筋膜面ブロック 腕神経叢ブロック ただいま作成中 いつか出番がくる日まで ・エコーでの描出と神経の同定 ・Blue phantomでの交差法と平行法の練習 あるとき急に出番がきます！
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