別記付加金様式 ※健保記入欄 支 給 支 払 決 議 書 平成 年 月 直接支払決定分 整理番号 常務理事 事 務 長 担 当 担 当 受付印 差額支給額 円 付加給付額 円 資格取得日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 決済日 年 月 日 支払予定日 年 月 日 合計支給額 円 直接支払用 被保険者 被扶養者 被保険者証の 記号・番号 出産育児一時金差額申請 記号 事業所の名称 番号 被保険者氏名 分娩年月日 付加給付金請求書 兼 平成 年 月 日 被保険者の 生年月日 昭和・平成 年 月 日 生産・死産の別 生 産 ・ 死 産 医療施設等の名称 分娩した場所 医療施設等の所在地 分娩者の氏名 銀行 支店 振込希望銀行 （被保険者名義） 被保険者と 出生児の続柄 出生児の氏名 ゆうちょ銀行をご希望の場合は、 通帳右上記載の記号と番号もご記入ください 普通 口座番号： 口座名義： 当座 記号： 番号： □ 領収（明細） 書の写し （産科医療補償制度の対象分娩の場合は、制度加入証明印が押印されていること） 添付書類 □ 直接支払制度利用に関する医療機関等との合意書の写し 名称 ＫＮＴ健保の資格を喪失してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、別の健康保険に加入している） 現在加入しいる 健康保険の名称等 記号 番号 名称 ＫＮＴ健保に扶養加入してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、ＫＮＴ健保に被扶養者として加入している） 以前加入していた 健康保険の名称等 記号 番号 上記のとおり請求します。 平成 年 月 日 〒 住所 ： 被保険者の ＴＥＬ ： － － 氏名 ： 近畿日本ツーリスト健康保険組合理事長 殿 付加給付金 の支給要件 ＫＮＴ健保の被保険者の方が分娩した場合、１児につき５万円。 （資格喪失後の分娩および被扶養者の分娩の場合の支給はございません） 印 ※健保記入欄 支 給 支 払 決 議 書 平成 年 月 直接支払決定分 整理番号 常務理事 事 務 長 担 当 担 当 受付印 差額支給額 円 付加給付額 円 資格取得日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 決済日 年 月 日 支払予定日 年 月 日 合計支給額 円 直接支払用 記入見本 被保険者証の 記号・番号 被保険者 被扶養者 出産育児一時金差額申請 77 記号 77777 番号 付加給付金請求書 兼 事業所の名称 ○○○○○株式会社 被保険者氏名 千代田 花 被保険者の 生年月日 昭和・平成 ５５ 年 ５ 月 ５ 日 分娩年月日 平成 ２５ 年 １０ 月 １４ 日 生産・死産の別 生 産 ・ 死 産 医療施設等の名称 千代田産婦人科医院 分娩した場所 医療施設等の所在地 分娩者の氏名 振込希望銀行 （被保険者名義） 千代田 花 東京都千代田区千代田３－３－３ 出生児の氏名 ゆうちょ 銀行 ニ一八 支店 ゆうちょ銀行をご希望の場合は、 通帳右上記載の記号と番号もご記入ください 被保険者と 出生児の続柄 千代田 優羽 長男 普通 口座番号： 7777777 口座名義： ﾁﾖﾀﾞ 当座 ﾊﾅ 記号： 12110 番号： 77777771 レ 領収（明細） 書の写し （産科医療補償制度の対象分娩の場合は、制度加入証明印が押印されていること） 添付書類 レ 直接支払制度利用に関する医療機関等との合意書の写し ○○○○○健康保険組合 名称 ＫＮＴ健保の資格を喪失してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、別の健康保険に加入している） 現在加入しいる 健康保険の名称等 55 記号 番号 3333 該当しない場合は、記入不要 名称 ＫＮＴ健保に扶養加入してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、ＫＮＴ健保に被扶養者として加入している） 以前加入していた 健康保険の名称等 記号 番号 上記のとおり請求します。 平成 ２５ 年 １２ 月 １４ 日 〒 １０１－００３１ 住所 ： 東京都千代田区東神田１－１－１ 被保険者の ＴＥＬ ： ０３ － １２３４ 千代田 花 氏名 ： 近畿日本ツーリスト健康保険組合理事長 殿 付加給付金 の支給要件 ＫＮＴ健保の被保険者の方が分娩した場合、１児につき５万円。 （資格喪失後の分娩および被扶養者の分娩の場合の支給はございません） 印 － ４６４９ ※健保記入欄 支 給 支 払 決 議 書 平成 年 月 直接支払決定分 整理番号 常務理事 事 務 長 担 当 担 当 受付印 差額支給額 円 付加給付額 円 資格取得日 年 月 日 資格喪失日 年 月 日 決済日 年 月 日 支払予定日 年 月 日 合計支給額 円 直接支払用 記入見本 被保険者証の 記号・番号 被保険者 被扶養者 出産育児一時金差額申請 77 記号 番号 66666 付加給付金請求書 兼 事業所の名称 ○○○○○株式会社 被保険者氏名 千代田 ひろし 被保険者の 生年月日 昭和・平成 ５５ 年 ５ 月 ５ 日 分娩年月日 平成 ２５ 年 １０ 月 １４ 日 生産・死産の別 生 産 ・ 死 産 医療施設等の名称 千代田産婦人科医院 分娩した場所 医療施設等の所在地 分娩者の氏名 振込希望銀行 （被保険者名義） 千代田 みさえ 東京都千代田区千代田３－３－３ 出生児の氏名 千代田 銀行 東神田 支店 ゆうちょ銀行をご希望の場合は、 通帳右上記載の記号と番号もご記入ください 被保険者と 出生児の続柄 千代田 市之輔 長男 普通 口座番号： 7777777 口座名義： ﾁﾖﾀﾞ 当座 ﾋﾛｼ 記号： 番号： レ 領収（明細） 書の写し （産科医療補償制度の対象分娩の場合は、制度加入証明印が押印されていること） 添付書類 レ 直接支払制度利用に関する医療機関等との合意書の写し 名称 ＫＮＴ健保の資格を喪失してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、別の健康保険に加入している） 現在加入しいる 健康保険の名称等 記号 番号 名称 ○○○○○健康保険組合 該当しない場合は、記入不要 ＫＮＴ健保に扶養加入してから６ヵ月以内に分娩したとき （現在は、ＫＮＴ健保に被扶養者として加入している） 以前加入していた 健康保険の名称等 55 記号 番号 3333 上記のとおり請求します。 平成 ２５ 年 １２ 月 １４ 日 〒 １０１－００３１ 住所 ： 東京都千代田区東神田１－１－１ 被保険者の ＴＥＬ ： ０３ － １２３４ 千代田 ひろし 氏名 ： 近畿日本ツーリスト健康保険組合理事長 殿 付加給付金 の支給要件 ＫＮＴ健保の被保険者の方が分娩した場合、１児につき５万円。 （資格喪失後の分娩および被扶養者の分娩の場合の支給はございません） 印 － ４６４９
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