競争入札等参加資格審査の追加申請要領（物品・サービス）明石市が発注する物品の製造・売買及びサービス業務に係る競争入札等に参加するため、追加により資格審査を受けようとする方は､下記要領により申請書を提出してください。 1．申請資格 ① 競争入札等において当該入札等に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者でないこと。 ② 明石市契約規則（平成５年規則第 10 号）第 3 条の規定に該当しないこと。 ③ 法人税（個人企業にあっては所得税）、消費税及び地方消費税並びに明石市内に本店、支店、営業所等がある場合には本市の市税に未納がない者（徴収猶予又は非課税の扱いを受けている者を除きます。） ④ 官公署等の許可及び登録等の制度のある営業にあっては当該許可等を受けている者。２．申請時期随時３．申請書類別紙「申請書類一覧表」のとおり（提出部数は１部）４．提出方法５．提出先６．提出締切日（郵送のみ）申請書類は必ず別表「申請書類一覧表」の番号順に重ねて、会社住所、会社名を記入し、80円切手を貼付した「長3形封筒」とともに、「角２形封筒」（A4が折らずに入る大きさの封筒・宛名シールを必ず表面に貼付すること）に入れ、下記まで郵送してください。また、他の部門（建設工事又は測量・設計・コンサルタント）も申請される方は、別の封筒を使用してください。〒673-8686 明石市中崎１丁目５番１号明石市役所財務部契約課「登録受付」係（必ず宛名シールを封筒表面に貼ってください。）偶数月の末日 ※当該日が明石市の休日を定める条例（平成3年条例第4号）第2条に定める市の休日（以下「休日」という。）である場合は、その直前の休日でない日とする。 ※次期の定期の資格審査に基づく資格認定の直前の休日でない日とする。７．申請書の補正期日提出締切日の属する月の翌月の15日 ※15日が休日である場合は、その直前の休日でない日とする。８．参加資格の有効期間資格認定の日から平成25年3月31日まで ※提出締切日の属する月の翌々月の1日を資格の有効期間開始日とするが、申請内容に不備があり、前項に定める補正期日までに補正が完了しない場合にあっては、申請書を差し戻し、認定は行わない。９．注意事項 ① 申請書類の記載にあたり、故意に虚偽の事項を記入した場合又は必要な事項が脱落している場合には、受付できませんので注意してください。 ② 受任者印、使用印は職名表示のある職印（私印でない）をもって押印してください。 ③ 明石市、明石市水道部、明石市交通部及び明石市立市民病院は、一括受付します。 ④ 市内業者の方については、必要に応じ来庁を指示することがあります。 ⑤ 書類不備の方は、補正日を設けますので来庁等により補正をお願いします。 ⑥ 記入につき不明な点がある場合は、契約課℡（078）918-5012までお問い合わせください。物品 1 様式宛名シール点線に沿ってお切りください登録部門〒物品・サービス（市内・市外）登録受付係行６７３－８６８６明石市中崎 1 丁目 5 番 1 号明石市役所財務部契約課ご連絡先℡ 御担当者貴社名注意事項 ① 角２型封筒（A４が折らずに入るサイズ）の表面に上記シールを必ず貼付してください。 ② 市内及び準市内業者の方は、「登録部門欄」の「市内」を、市外業者の方は、「登録部門欄」の「市外」を、○で囲んでください。（朱色で） ③ 「申請書類一覧表」の番号順に重ねてください）と長 3 形封筒上記封筒に、申請書類（（受付票の返送用です。必ず会社住所、会社名を記入し 80 円切手を貼付してください。）を入れて郵送してください。 ④ １登録部門につき封筒 1 通でお願いいたします。複数部門で登録される場合はそれぞれで封筒を作成して下さい。（例）建設工事と物品・サービスの 2 部門で登録される場合・・・2 通送付必要 ⑤ 貴社名・御担当者・ご連絡先℡は、必ずご記入ください。 2 物品２申請書類一覧表（物品･サービス）番号１２３申請書類内容法人明石市競争入札等参加資様式物品１ ○ 格審査申請書受付票様式物品２-１、-２明石市入札参加資格審査 ※物品とサービスを別々に申請することは不可。 ○ 申請書（希望業種欄において混在は可） ○ 商業登記簿 ○ × 住民票代表者住民票 × ○ ○ × × ○ 納税証明書納税証明書その３の2(個人)又法人税はその３の３(法人)を税務署で申告所得税税消費税及び ※税額の証明ではない地方消費税市明石市税完納証明書を市民税課で（市内に本店を有するか、市内の支店等に権限を委任税しているとき） ○ ○ △ △ △ △ △ △ ○ ○ △ △ △ △ △ △ ６営業に関し法律上必要とする登録等の許可書又は証明書資格者一覧表７財務諸表８代理店･特約店等証明書９営業経歴書１0 事業所確認書５ ○ 登記簿謄本国４個人希望される業務で､法律上必要とする登録等の証明等(別紙「営業に関し法律上必要とする許可等の例」を参照) 様式物品３「貸借対照表」及び「損益計算書」･･･最新１年分（個人事業者は､所得税確定申告書･決算書の写しで代用することができます。税務署の受付印のあるもの。電子申告の場合には、申告したデータと受信通知を印刷したもの。）製造元や問屋等と代理店又は特約店等の契約をしている場合は、その契約書の写し又は代理店･特約店等の証明書様式物品４（サービス部門希望者のみ）様式物品５-1、-２（市内に本店を有するか、市内の支店等に権限を委任しているとき）（注意）１ ○･･･提出を必要とするもの。 △･･･該当する場合のみ提出を必要とするもの。 ×･･･提出を必要としないもの。２各証明書は、市の申請書受付日の属する月の前月の１日以降に発行されたものに限ります。（複写機による鮮明な写しをもって代用することができます。）３「申請書類」と会社住所、会社名を記入し80円切手を貼付した「長３形封筒」（定形で郵送できる返信用封筒）を角２形封筒（宛名シールを必ず貼付のこと）に入れて郵送してください。物品３様式物品１平成２３・２４年度明石市競争入札等参加資格審査申請書受付票物品製造・売買及びｻｰﾋﾞｽ業務部門受付票です。商号又は名称（各自で記入してください。）受理確認欄１．審査結果申請書補正期日までに参加資格を却下する旨の通知のない場合は、有資格者名簿に登載されたものとみなしてください。したがって、資格確認通知書（競争入札及び随意契約に参加する資格を有する旨の通知書）の送付は省略させていただきます。資格の有効期間開始日以降に契約課ホームページの業者登録一覧表にてご確認ください。２．参加資格の有効期間資格認定の日から平成 25 年 3 月 31 日まで３．注意事項 (1) 申請書類の記載にあたり、故意に虚偽の事項を記入した場合は、指名停止を行うこと又は参加資格を取り消すことがあります。 (2) 申請書類の提出後に、その内容に変更が生じた場合は、その都度速やかに書面（必ず本市指定様式を契約課ホームページよりダウンロードしてご利用ください。郵送可）により、契約課に届け出てください。 (3) 業務に関し、暴力、贈賄等不正行為により逮捕又は書類送検されたときなど、明石市入札参加者等指名停止基準の措置要件に該当することとなった場合には、直ちに届け出てください。物品 4 様式物品２-１区分新継規続業者コード３平成年月日明石市競争入札等参加資格審査申請書（物品・サービス）明石市長様平成23・24年度の貴市に係る物品の製造･売買及びサービス業務の競争入札等に参加したいので、指定の書類を添えて資格審査を申請します。この申請書及び添付書類は、事実に相違ありません。申請者〒－電話番号（ FAX番号（ e-mail ））－－所在地（住所）ﾌﾘｶﾞﾅ商号又は名称代表者職氏名印鑑登録印委任関係のない場合は記載不要（権限の委任があり、かつ、組織構成がなされていること。）電話番号（）－受任者〒－ FAX番号（）－ e-mail 所在地（住所）ﾌﾘｶﾞﾅ商号又は名称受任者職氏名（委任事項）下記のすべての事項について委任します。１入札又は見積すること。１契約を締結すること。１入札保証金及び契約保証金を納付、還付請求、受領すること。１契約代金を請求すること。１契約代金を受領すること。１復代理人を選任すること。次の印鑑を入札、見積、契約の締結及び代金の営業担当者請求、受領のため使用するのでお届けします。所属（使用印）電話番号 ※受任者を決めたときは、受任者が使用印鑑を届 FAX番号けてください。注１）太線内を記入、押印してください。注2）法人の場合、個人の「私印」を使用印とされる場合は、必ず社印（角印）も必要となります。物品５様式物品２-２ ※記載方法については、別紙「契約の種類一覧表」を参照のこと。希望業種希望主たる取扱品又は業務名等大コ小コ順位分類名分類名ードード１２３４取扱メーカー名５１２３４５１２３４５６７８９１０営業に関し法律上必要とする登録等の名称及び有効期限名称有効期限名称有効期限平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日平成年月日（加入団体あるいはＰＲ事項等を記入してください。）特記事項営業年数資本金又は出資金年千円直前１年の売上総額技術職員千円事務職員人営業に関し法律上必要とする登録等については、それを証明する書類の写しを添付のこと。物品 ① ６ ② 合人計 ①+② 人契約の種類一覧表あなたの希望する業種を、次の一覧表から選び、下記の例にならい申請書の希望業種欄に記入してください。 [記入方法] 希望する順番に分類コード・分類名を１０項目まで記入し、その取扱名又は業務名は、品名等例示を参考にできるだけ詳しく記入してください。また、取扱メーカーについて主なメーカー名を記入してください。 [記入例] 業種区分の大コード・小コ具体的な品名又は業務名主な取扱メーカー名をード及び分類名を記入。を記入。記入。希望順位希望業種大小分類名分類名コードコード 1 1 22 2 22 3 23 4 23 5 32 6 22 7 56 事務用品事務用品情報機器家電情報機器家電雑貨・百貨店事務用品ｻｰﾋﾞｽ文房具用紙一般 002 用紙 OA機複写 003 器機ﾊﾟｿｺﾝﾊﾟｿｺ 001 ﾝバッジ・トﾊﾞｯｼﾞ 002 ロフィー 001 文具 2 3 4 5 ﾌｧｲﾙ印刷機ｻｰﾊﾞｰｶｯﾌﾟ複合ｽｷｬ機ﾅｰ USBﾒﾓﾘﾄﾛﾌｨｰ教育機器ﾚﾝﾀﾙ・複写印刷複合教育 016 ﾘｰｽ機機機機器 005 取扱メーカー名主たる取扱品又は業務名等教材 8 9 10 物品７ﾄﾅｰ 1 ○○ ○ ×× 製紙 △△ △ □□ □ ×× × ○○ ○ △△ △ 2 3 △△ ×× △ × ○○ ー 4 5 ○明石市入札参加資格者名簿(物品・サービス部門）における登録業種一覧表１　物品の製造・売買の部業　種　区　分契約の種類大CD 小CD 印刷写真事務用品情報機器・家電機械器具車両縫製品　名　等　例　示分　類　名 21 001 一般印刷頁物、ポスター、パンフレット、封筒 21 002 フォーム印刷電算用連続帳票、ＯＣＲ印刷、電算用紙 21 003 特殊印刷シール、ラベル、カード、マグネット、シルクスクリーン、点字、ホログラム 21 004 写真ＤＰＥ、フィルム、写真撮影、プリント、アルバム 21 005 複写青写真、コピー、マイクロ写真 21 006 図面図面製作、写図、地図製作、航空写真 21 099 印刷写真その他 22 001 文具文房具、ファイル 22 002 用紙一般用紙、和紙、製図用紙 22 003 印章ゴム印、印章、印判 22 004 家具キャビネット、机、椅子、応接セット、金庫、黒板、ホワイトボード 22 005 教材学校・保育用教材、教育機器、保育等運動用具、ミシン、理科備品 22 006 書籍一般書籍、電子書籍、DVD/ブルーレイディスク等ソフト教科書、参考書、副読本、ドリル、絵本 22 007 室内装飾じゅうたん、カーテン、ブラインド、どん帳、暗幕 22 099 事務用品その他 23 001 パソコンパソコン、サーバー機、汎用機、パソコン周辺機器 23 002 ソフトウェアコンピュータソフトウェア 23 003 ＯＡ機器複写機、印刷機、スキャナ、複合機、トナー 23 004 ＡＶ情報家電テレビ、プロジェクタ、HDD/DVD/ブルーレイディスクレコーダ、ラジオ、カメラスピーカ、電話、ファクシミリ 23 005 生活家電家庭用空調機、家庭用冷凍・冷蔵庫、家庭用洗濯機、事務所用蛍光灯 23 006 特殊通信機器無線、通信用機器 23 099 情報機器・家電その他 24 001 医療用機械器具診療用・手術用、臨床用機械器具、検査用機械器具、車椅子、ＡＥＤ 24 002 計測・理化学機器計測機、化学分析装置、公害測定機器、光学機械機器、工業計器、測量機器 24 003 工作用機械器具旋盤、研削盤、切断機、木工機械、電動工具、溶接機 24 004 産業用機械器具ポンプ、クレーン、エンジン、大型空調機、杭打機 24 005 厨房用機械器具調理台、調理機、ガス器具、ガス湯沸器、食器洗浄機、業務用冷凍・冷蔵庫 24 006 消防用機械器具ホース、消火器、消防ポンプ、避難器具、救助器具、防災・防火用具、保安用品 24 007 上下水道用機械器具水道メータ、仕切弁、消火栓、逆支弁 24 008 放送・音響器具 24 099 機械器具その他 25 001 自動車乗用、貨物、軽、特殊（新車に限る） 25 002 二輪・雑車自動二輪車、原付自転車、自転車、運搬車 25 003 自動車部品部品、タイヤ、バッテリー、電装品、自動車用品 25 004 自動車整備車検、整備、板金 25 099 車両その他 26 001 一般衣料品事務服、作業服、白衣、帽子 26 002 消防用衣料品制服、活動服、救助服、アポロキャップ 26 003 ゴム・皮革靴、かばん、手袋、雨衣、傘 26 004 帆布テント、シート 26 005 寝具寝具、タオル、肌着 26 099 縫製その他施設放送、舞台照明・音響設備、防音設備物品　8 業　種　区　分契約の種類大CD 小CD 薬品燃料運動・音楽用品資材食品雑貨・百貨店看板品　名　等　例　示分　類　名 27 001 医療用薬品医薬品、医療用品、衛生材料、ワクチン、医療用酸素 27 002 防疫・農業用薬品防虫剤、殺菌剤、農薬、動物用薬品 27 003 工業用薬品塩酸、苛性ソーダ、次亜塩素酸ソーダ、ポリ塩化アルミニウム、脱臭剤、試薬、工業用ガス、凝集剤、活性炭、水処理剤、キレート剤 27 004 運動場整備用薬品塩化カルシウム、塩化マグネシウム、炭酸カルシウム 27 099 薬品その他 28 001 石油製品ガソリン、重油、軽油、灯油、潤滑油 28 002 ガス・木炭プロパンガス、天然ガス、木炭、薪 28 003 電力買電を含む 28 099 燃料その他 29 001 運動具運動用品、運動器具、運動着、運動場設備、体育館設備、総合遊具 29 002 楽器楽器、楽譜、レコード、ＣＤ 29 099 運動・音楽用品その他 30 001 土石・二次製品砂、砂利、真砂土、赤土、レンガ 30 002 セメント・二次製品セメント、コンクリート、ブロック、杭、上下水道用セメント、コンクリート製品 30 003 木材木材、竹材、合板、丸太 30 004 鉄鋼・二次製品鋼材、パイプ、ワイヤーロープ、グレーチング、パイプ足場、マンホール蓋、上下水道用金属製品 30 005 塩ビ・プラスチック塩ビ管、プラスチック管、上下水道用プラスチック製品 30 006 園芸植木、種苗、肥料、鉢、生花、造花、植樹 30 007 建具・畳建具、表具、畳、ガラス 30 008 塗料 30 099 資材その他 31 001 茶 31 002 菓子 31 003 酒・飲物 31 004 材料給食用食料品、冷凍食品、調味料 31 005 肉・魚牛肉、豚肉、鶏肉、いかなご、加工品 31 006 穀類米、パン、餅、麺 31 007 備蓄用食料品カンパン、アルファ米、缶詰、飲料水 31 008 弁当 31 099 食品その他 32 001 時計・装身具時計、めがね、貴金属 32 002 バッジ、トロフィーバッジ、カップ、トロフィー、楯、ワッペン、旗 32 003 娯楽用品囲碁、将棋、オセロ、玩具、トランプ 32 004 荒物・雑貨金物、陶器、ポリ袋、清掃用具、工具 32 005 選挙用品 32 006 百貨店・総合商社 32 007 贈答品 32 008 福祉・介護用品 32 099 雑貨・百貨店その他 33 001 表示器具看板、掲示板、表示板、サイン、ナンバープレート、のぼり、横断幕、懸垂幕 33 002 安全器具標識、カーブミラー、ガードフェンス、ポール 33 003 電飾電光掲示、電飾、ネオン、LED 33 099 看板その他全品目　（総合商社については定款に定める範囲）（医療用具販売業届書の必要のない品目に限る）物品　9 ○明石市入札参加資格者名簿(物品・サービス部門）における登録業種一覧表２　サービス業務の部業種区分契約の種類大CD 小CD 清掃・警備設備保守廃棄物処理不用品の買受調査品名等例示分類名 51 001 屋外清掃道路、海岸、公園、排水 51 002 建築物衛生管理屋内清掃、貯水槽清掃、飲料水水質検査、環境衛生管理 51 003 浄化槽清掃 51 004 施設警備 51 005 機械警備 51 006 雑踏警備 51 099 清掃・警備その他 52 001 ボイラー設備保守点検、管理、修理 52 002 電気設備保守点検、管理、修理 52 003 浄化槽設備保守点検、管理、修理 52 004 昇降機設備保守点検、管理、修理 52 005 消防設備保守点検、管理、修理 52 006 冷暖房設備保守点検、管理、修理 52 007 上水施設設備保守点検、管理、修理 52 008 下水施設設備保守点検、管理、修理 52 009 建物施設設備保守点検、管理、修理 52 099 設備保守その他 53 001 一般廃棄物収集、運搬、処理 53 002 産業廃棄物収集、運搬、処理 53 003 胞衣収集、運搬、処理 53 099 廃棄物処理その他 54 001 自動車 54 002 二輪・雑車 54 003 紙・プラスチック古紙、ペットボトル 54 004 金属鉄、非鉄、機械類 54 005 フィルム・現像液 54 099 不用品の買受その他 55 001 環境調査交通量、環境アセス 55 002 計量測定濃度、騒音、熱量、水質、大気 55 003 施設調査漏洩、非破壊 55 004 医学的検査臨床検査、健康診断 55 005 不動産鑑定不動産鑑定（補償コンサルタントを除く） 55 006 埋蔵文化財 55 007 アンケート、統計意識、実態、世論、社会経済、マーケティング 55 008 土地家屋調査境界確定、分合筆、建物表示登記 55 009 上下水道管路調査漏水・管老朽度（上下水） 55 099 調査その他物品　10 業種区分契約の種類大CD 小CD サービス品名等例示分類名 56 001 情報システム開発、電算受託、パンチ業務 56 002 デザイン・広告印刷物・ウェブ等の企画・デザイン、広告企画、宣伝、ノベルティグッズ 56 003 イベント・企画 56 004 給食給食調理 56 005 医療レセプト 56 006 介護 56 007 保険 56 008 旅行 56 009 小規模修繕クロス・床張替え、棚・手すり取付け、建具取替え、塗装作業 56 010 防除シロアリ、害虫、ねずみこん虫等防除 56 011 草木管理伐採、剪定、除草、消毒、維持 56 012 プラント施設運営管理浄水場、浄化センター、クリーンセンター運転・管理等 56 013 一般施設運営管理図書館、市民会館、博物館、駐車場・駐輪場、水道メーター検針 56 014 受付代行水道開閉栓受付、病院受付、ごみ収集受付 56 015 収納代行収納代行、コンビニ収納、クレジット 56 016 レンタル・リース 56 017 クリーニングリネンを含む 56 018 筆耕速記、通訳、筆耕 56 019 封入・封緘製本、封入、封緘、圧着はがき加工 56 020 運搬荷物運搬、引越し 56 021 人材派遣 56 099 サービスその他物品　11 営業に必要な許可・登録の例部門物品業種コード品目許可・認可・登録等 24-001 医療用機械器具医療機器(用具)製造業許可証医療機器(用具)製造販売業許可高度管理医療機器等販売(賃貸)業許可管理医療機器販売(賃貸)業届出 24-002 計測・理化学機器計量器販売業登録計量器製造業登録放射性同位元素販売許可 24-006 消防用機械器具 25-001～99 車両消防設備業届出自動車分解整備事業認証指定自動車整備事業指定検査業者登録 27-001 医療用薬品薬局開設許可医薬品製造許可医薬品販売業許可医薬品製造販売業許可薬種商販売業許可 27-002 防疫・農業用薬品毒物劇物販売業登録農薬販売届動物用医薬品販売業許可 27-003 工業用薬品毒物劇物販売業登録高圧ガス製造許可高圧ガス販売事業届出 28-001 石油製品揮発油販売業登録石油製品販売業届出危険物施設設置許可 28-002 ガス・木炭液化石油ガス販売事業許可高圧ガス販売事業届出高圧ガス製造業許可危険物施設設置許可 28-003 電力電気事業許可 30-008 塗料毒物劇物販売業登録 31-003 酒・飲物酒類販売免許 33-001 表示器具屋外広告業登録物品 12 営業に必要な許可・登録の例部門サービス業種コード品目許可・認可・登録等 51-002 建築物衛生管理建築物清掃業登録建築物空気調和用ダクト清掃業登録建築物飲料水貯水槽清掃業登録建築物配水管清掃業登録建築物環境衛生総合管理業登録 51-003 浄化槽清掃浄化槽清掃業許可一般廃棄物収集運搬業許可 51-004～99 警備警備業認定 51-005 機械警備機械警備業務開始届 52-002 電気設備保守建設業許可 52-003 浄化槽設備保守浄化槽保守点検業登録 52-005 消防設備保守消防設備業届出 53-001 一般廃棄物一般廃棄物処分業許可一般廃棄物収集運搬業許可一般貨物自動車運送事業許可 53-002 産業廃棄物産業廃棄物処分業許可産業廃棄物収集運搬業許可一般貨物自動車運送事業許可 53-003 胞衣胞衣及び産汚物取扱営業届 54-001～99 不用品の買受古物商営業許可金属くず商許可 55-001 環境調査計量証明事業登録作業環境測定機関登録 55-002 計量測定計量証明事業登録建築物空気環境測定業登録建築物飲料水水質検査業登録 55-004 医学的検査衛生検査所登録 55-005 不動産鑑定不動産鑑定業登録 55-008 土地家屋調査土地家屋調査士登録 56-006 介護介護サービス事業所指定 56-007 保険保険業免許 56-008 旅行旅行業登録 56-010 防除建築物ねずみ昆虫等防除業登録物品 13 営業に必要な許可・登録の例部門サービス業種コード品目許可・認可・登録等 56-016 レンタル・リース自動車有償貸与業許可 56-017 クリーニングクリーニング所開設届出 56-020 運搬貨物自動車運送事業許可貨物軽自動車運送事業届出一般信書便事業者許可特定信書便事業者許可 56-021 人材派遣一般労働者派遣事業許可特定労働者派遣事業届出 ※ここに記載したものは、営業に関して必要な許可等の例示です。上記以外の営業種目でも許可等を必要とする場合は、許可証等の写しを添付してください。物品 14 様式物品３資番号区分格者資格者数一覧表番号区分 1 電気主任技術者(第 1 種) 26 清掃整備作業技能者 2 電気主任技術者(第 2 種) 27 ねずみ衛生防除士 3 電気主任技術者(第 3 種) 28 しろあり防除士 4 電気工事士 29 作業環境測定士 5 甲種消防設備士 30 環境計量士 6 乙種消防設備士 31 一般計量士 7 防火管理者 32 建築物環境衛生管理技術者 8 警備員指導教育責任者 33 毒物劇物取扱責任者 9 機械警備業務管理者 34 薬剤師 10 公害防止管理者 35 臨床検査技師 11 危険物取扱者 36 衛生検査技師 12 酸素欠乏危険作業主任者 37 産業洗浄技士 13 高圧ガス製造保安責任者 38 不動産鑑定士 14 冷凍技士 39 土地家屋調査士 15 ボイラー技士 40 16 廃棄物処理技術管理者 41 17 貯水槽衛生管理技術者 42 18 ビルクリーニング技能士 43 19 ビル管理士 44 20 貯水槽清掃作業監督者 45 21 貯水槽清掃技術者 46 22 浄化槽管理士 47 23 浄化槽設備士 48 24 し尿処理施設技術管理者 49 25 下水道維持管理技術者 50 資格者数 ※ 上記以外に必要な資格があれば、余白部分(４０番以降)に記入してください。 ※ この表の資格者数には延べ人数を記載してください。(1 人が複数の資格を有する場合はそれぞれ 1 人とカウントしてください。）なお、この表に記載するべき資格者を有しない場合には、この表の提出は不要です。物品 15 様式営業経歴書物品４（サービス部門希望者のみ作成）（営業種類）発注者元請・下請の別件名主たる内容業務履歴場所の請負代金の額ある都道府県記載要領１この表は、営業の種類ごとに作成してください。２この表は、直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した未完成業務について記載すること。３下請については、「発注者」の欄には元請業者名を記載し、「件名」の欄には下請件名を記載すること。４経歴がなければ「実績なし」等、該当がない旨を記載して提出してください。物品 16 （千円）着手年月完成年月平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 平成 . . 様式物品 5-１平成年月日明石市長様申請者（本社）所在地（住所）商号又は名称代表者職氏名事業所確印認書私は、平成２３・２４年度の競争入札等参加資格審査申請書において、明石市内の事業所（本店又は委任する支店等）を記載しておりますが、その実態については下記のとおりです。なお、虚偽の事実が判明した場合は、明石市入札参加者等指名停止基準に基づき指名停止の措置を受けても異議ありません。記１．申請内容所在地（住所）申請者（本社）商号又は名称代表者職氏名 ℡ 所在地（住所）受任者商号又は名称受任者職氏名 ℡ ２．会社内容市内施設状況１．会社所有市内組織状況１．法人本店営業年数本店資本金２．賃借３．その他（代表者個人所有等具体的状況）２．法人支店登記の有・無年委任事業所円事業所職員数３．個人本店４．個人支店年人 ※ この書類は市内に本社を有するか、市内の支店等に権限を委任する場合に提出してください。物品 17 様式物品５-２３．添付書類 (1) 所在地図（住宅地図の写可） ·························································································· 別途に添付 (2) 写真（市内事業所が確認できる写真） ································································· 別途に添付 (3) その他書類（賃借の場合、賃貸借契約書の写等） (4) 事業所職員名簿······························································································································ 下記に記載役職氏名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 調査・特記事項物品 18 年齢