青 青 森 県 告 示 第 二 十 二 号 ○ 役 務 の 提 供 を 受 け る 契 約 に 係 る 競 争 入 札 参 加 資 格 ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ 告 示 公 安 委 員 会 公 告 ○ ○ 右 右 の 支 援 に 同 同 関 ⋮ ⋮ す ⋮ ⋮ る ⋮ ⋮ 法 ⋮ ⋮ 律 ⋮ ⋮ に ⋮ ⋮ よ ⋮ ⋮ る ⋮ ⋮ 介 ⋮ ⋮ 護 ⋮ ⋮ 機 ⋮ ⋮ 関 ⋮ ⋮ の ⋮ ⋮ 指 ⋮ ⋮ 定 ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ 第3187号 ○ 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 ○ 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 す る 法 律 に よ る 医 療 機 関 の 指 定 ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ) ) ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ (毎週月・水・金曜日発行) 告 目 示 次 ( 県下 北 同 民 地 局域 ) ( ) ( 交 通 規 制 課 ) ( ( 同 ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ○ 建 設 業 者 の 許 可 の 取 消 し ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ ⋮ 報 ) 政健 康 策 福 課祉 同 同 同 ) 第 十 四 条 第 四 項 に お い て そ の 例 に よ る も の と さ れ た 生 活 保 護 法 平 ○ 右 県 ( 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 す る 法 律 ( ) 成 六 年 法 律 第 三 十 号 森 ( 所主 た る 在事 務 所 地の 〃 訪 問 介 護 類事居 業宅 の介 種護 名 室ス目八 小二戸 茂の市 一二 一下 階オ長 三フ四 号ィ丁 ビ目八 ル一戸 一八市 階の青 四葉 吉一 田丁 所 称 在 青 森 県 知 事 三 村 地 テ ル ス 調 剤 薬 局 黒 石 サ カ エ 薬 局 黒 病 前 サ カ エ 薬 局 紺 屋 町 上 北 郡 東 北 町 上 北 北 一 丁 目 三 四 の 四 五 黒 石 市 昭 和 町 三 四 の 一 黒 石 市 北 美 町 二 丁 目 三 五 の 一 弘 前 市 大 字 紺 屋 町 二 七 の 一 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 名 称 又 は 氏 名 所 在 地 又 は 住 青 森 県 知 事 所 三 平 成 村 ・ ・ 指 定 年 月 日 申 吾 の で 、 例 に よ る 生 活 保 護 法 第 五 十 五 条 の 二 第 一 号 の 規 定 に よ り 告 示 す る 。 条 の 規 定 に よ り 、 医 療 支 援 給 付 の た め の 医 療 を 担 当 さ せ る 機 関 を 次 の と お り 指 定 し た 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 。 以 下 例 に よ る 生 活 保 護 法 と い う 。 ) 〃 ・ ・ ( 吾 第 五 十 四 か み き た 薬 局 ・ ・ 申 第 十 四 条 第 四 項 に お い て そ の 例 に よ る も の と さ れ た 生 活 保 護 法 平 青 森 県 告 示 第 二 十 三 号 ・ ・ ・ 年指 月 日定 と い う 。 ) ・ 平 成 居 宅 介 護 事 業 所 例 に よ る 生 活 保 護 法 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 す る 法 律 」 所森ア株 八ラ式 戸イ会 営フ社 業青ケ 」 長セニ ンチ タイ ーケ 下ア 成 六 年 法 律 第 三 十 号 「 五青 森 市 卸 町 三 の 称 居 宅 介 護 事 業 者 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 。 以 下 ( 九神東 田京 駿都 河千 台代 二田 の区 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 る と 条 。 お の り 二 指 第 定 一 し 項 た の の 規 で 定 、 に 例 よ に り よ 、 る 介 生 護 活 支 保 援 護 給 法 付 第 の 五 た 十 め 五 の 条 居 の 宅 二 介 第 護 一 を 号 担 の 当 規 さ 定 せ に る よ 機 り 関 告 を 示 次 す の ) 名 「 森ア株 ラ式 イ会 フ社 青ケ ( チ株 イ式 学会 館社 ニ 第 四 十 九 九神東 田京 駿都 河千 台代 二田 の区 五青 森 市 卸 町 三 の 所主 た る 在事 務 所 地の 〃 訪介 問護 介予 護防 長セニ ンチ タイ ーケ 下ア 所森ア株 八ラ式 戸イ会 営フ社 業青ケ 名 室ス目八 小二戸 茂の市 一二 一下 階オ長 三フ四 号ィ丁 ビ目八 ル一戸 一八市 階の青 四葉 吉一 田丁 所 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 介 護 予 防 事 業 者 称 類事介 業護 の予 種防 青 森 県 知 事 介 護 予 防 事 業 所 称 在 三 村 地 申 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 代 表 者 の 氏 名 商 号 又 は 名 称 青 森 県 知 事 三 村 公 第 二 十 九 条 第 一 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 第 五 十 四 第 十 四 条 第 四 項 に お い て そ の 例 に よ る も の と さ れ た 生 活 保 護 法 平 森ア株 ラ式 イ会 フ社 青ケ 青 森 市 卸 町 三 の 五 告 一往上 来北 ノ郡 下東 一北 〇町 の字 ンス乙 テ供 ーヘ ル シパ ョー 〇上上 笹北 橋郡 四東 八北 の町 一字 名 称 所主 た る 在事 務 所 地の 名 八八 の戸 四市 吉青 田葉 ビ一 ル丁 一目 階一 所 平 成 ビ北有 ス福限 祉会 サ社 ー東 〃 所森ア株 八ラ式 戸イ会 営フ社 業青ケ ・ 吾 昭 和 二 十 四 年 法 律 第 百 号 建 設 業 者 の 許 可 の 取 消 し と い う 。 ・ 申 建 設 業 法 ) 青 森 県 佃 株 知 式 事 文 会 許 人 社 可 む 石 つ 鉢 組 般 市 ︱ 新 一 町 九 三 六 第 の 一 一 七 四 七 二 号 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 ) 平 成 二 十 一 年 十 二 月 十 七 日 許 可 番 号 ( 取 消 年 月 日 建 設 業 者 の 許 可 を 取 り 消 し た の で 、 同 法 第 二 十 九 条 の 五 第 一 項 の 規 定 に よ り 公 告 す る 。 例 に よ る 生 活 保 護 法 青 森 県 告 示 第 二 十 四 号 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 す る 法 律 ( 吾 成 六 年 法 律 第 三 十 号 ・ 年指 月 日定 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 。 以 下 ・ 平 成 る と 条 。 お の り 二 指 第 定 一 し 項 た の の 規 で 定 、 に 例 よ に り よ 、 る 介 生 護 活 支 保 援 護 給 法 付 第 の 五 た 十 め 五 の 条 介 の 護 二 予 第 防 一 を 号 担 の 当 規 さ 定 せ に る よ 機 り 関 告 を 示 次 す の ) ・ 取 消 し に 係 る 建 設 業 の 許 可 ( と び ・ 土 工 、 管 、 し ゅ ん せ つ 工 事 業 に 係 る 一 般 建 設 業 の 許 可 第3187号 ) 名 ( 取 消 し の 原 因 と な っ た 事 実 森ア株 ラ式 イ会 フ社 青ケ 六 五 四 三 二 一 七 る に 。 よ 平 り 成 確 二 認 十 さ 一 れ 年 た 十 。 月 こ 二 の 十 こ 九 と 日 が 前 、 記 建 建 設 設 業 業 法 者 第 が 二 前 十 記 九 の 条 工 第 事 一 業 項 を 第 廃 四 止 号 し の た 規 こ 定 と に が 該 、 当 届 す 出 チ株 イ式 学会 館社 ニ 報 」 ) 第 五 十 四 第 十 四 条 第 四 項 に お い て そ の 例 に よ る も の と さ れ た 生 活 保 護 法 平 県 「 」 と い う 。 中 国 残 留 邦 人 等 の 円 滑 な 帰 国 の 促 進 及 び 永 住 帰 国 後 の 自 立 の 支 援 に 関 す る 法 律 森 ( 「 例 に よ る 生 活 保 護 法 成 六 年 法 律 第 三 十 号 ) 昭 和 二 十 五 年 法 律 第 百 四 十 四 号 。 以 下 ・ 青 森 県 告 示 第 二 十 五 号 条 の 二 第 一 項 の 規 定 に よ り 、 介 護 支 援 給 付 の た め の 居 宅 介 護 支 援 計 画 の 作 成 を 担 当 さ ・ せ る 機 関 を 次 の と お り 指 定 し た の で 、 例 に よ る 生 活 保 護 法 第 五 十 五 条 の 二 第 一 号 の 規 青 ・ 月曜日 ( 定 に よ り 告 示 す る 。 平成22年1月18日 称 在 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 地 年指 月 日定 青 森 県 知 事 三 村 申 吾 青 格 の 審 査 ( ( 「 ( 」 昭 和 二 十 二 年 政 令 第 十 六 号 青 森 県 警 察 本 部 長 告 示 第 三 号 六 五 四 三 二 一 七 公 安 委 員 会 第 百 六 十 七 条 の 五 第 一 項 及 び 第 百 る に 。 よ 平 り 成 確 二 認 十 さ 一 れ 年 た 十 。 月 こ 二 の 十 こ 九 と 日 が 前 、 記 建 建 設 設 業 業 法 者 第 が 二 前 十 記 九 の 条 工 第 事 一 業 項 を 第 廃 四 止 号 し の た 規 こ 定 と に が 該 、 当 届 す 出 取 消 し の 原 因 と な っ た 事 実 土 木 、 ほ 装 工 事 業 に 係 る 特 定 建 設 業 の 許 可 取 消 し に 係 る 建 設 業 の 許 可 許 可 番 号 取 消 年 月 日 平 成 二 十 一 年 十 二 月 十 七 日 主 た る 営 業 所 の 所 在 地 代 表 者 の 氏 名 商 号 又 は 名 称 青 森 県 佃 株 知 式 事 文 会 許 人 社 可 む 石 つ 鉢 組 特 市 ︱ 新 二 町 ○ 三 六 第 の 一 一 七 四 七 二 号 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 青 森 県 知 事 三 村 申 吾 建 設 業 者 の 許 可 を 取 り 消 し た の で 、 同 法 第 二 十 九 条 の 五 第 一 項 の 規 定 に よ り 公 告 す る 。 建 設 業 法 昭 和 二 十 四 年 法 律 第 百 号 第 二 十 九 条 第 一 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 一 1 2 営 業 年 数 イ ( 経 営 規 模 資 格 審 査 の 申 請 を す る 日 ( 以 下 「 ) 」 営 業 に 関 し 許 認 可 等 を 必 要 と す る 場 合 で 、 当 該 許 認 可 等 を 受 け て い な い 者 他 の 使 用 人 又 は 入 札 代 理 人 と し て 使 用 す る 者 加 資 格 を 停 止 さ れ た 期 間 を 経 過 し な い 者 及 び こ れ ら の 者 を 代 理 人 、 支 配 人 そ の 一 第 一 項 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。 地 方 自 治 法 施 行 令 第 百 六 十 七 条 の 四 第 二 に 項 掲 各 げ 号 る 事 同 由 施 に 行 該 令 当 第 し 百 、 六 競 十 争 七 入 条 札 の 参 十 い る 者 を 除 く 。 補 助 人 、 被 補 佐 人 又 は 未 成 年 者 で あ っ て 、 契 約 締 結 の た め に 必 要 な 同 意 を 得 て 地 方 自 治 法 施 行 令 第 百 六 十 七 条 の 四 第 一 項 の 規 定 に 該 当 す る 者 ( ) ) の 直 前 二 年 の 各 事 競 争 入 札 参 加 資 格 を 有 す る 者 は 、 次 に 掲 げ る 事 項 に つ い て 資 格 審 査 を 受 け 、 そ ( 「 ) と い う 。 生 産 額 又 は 販 売 額 る に の 。 格 結 付 果 さ に れ 基 た づ 者 い で て あ 契 っ 約 て の 、 金 当 額 該 に 契 よ 約 り の 区 金 分 額 さ に れ 対 た 応 A す 、 る B 等 及 級 び に C 格 の 付 三 さ 等 れ 級 た の も い の ず と れ す か ) 審 査 基 準 日 」 ( ( 流 動 資 産 を 流 動 負 債 で 除 し て 得 た 数 値 を 百 分 比 で 表 経 け 営 決 る 審 比 算 自 査 率 に 己 基 お 資 準 け 本 日 る 額 の 事 直 業 資 前 に 本 の 従 金 事 事 、 業 す 積 年 る 立 度 職 金 終 員 及 了 数 び 後 繰 の 越 決 利 算 益 以 欠 下 損 決 金 算 の 合 と 計 い 額 う と 。 す る に 。 お 業 年 度 に お け る 生 産 又 は 販 売 に つ い て 算 出 し た 年 間 平 均 生 産 額 又 は 販 売 額 ) 決 算 に お け る 流 動 比 率 ア ( ) し た も の を い う 。 た だ し 、 被 て 、 次 の い ず れ に も 該 当 し な い も の と す る 。 資 格 審 査 の 対 象 と な る 者 は 、 県 と 役 務 契 約 を 締 結 す る こ と を 希 望 す る 法 人 で あ っ 競 争 入 札 参 加 資 格 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 青 森 県 警 察 本 部 長 石 川 威 一 郎 建 設 業 者 の 許 可 の 取 消 し ) 自 動 車 保 管 場 所 現 地 方 自 治 法 施 行 令 ) を 一 般 競 争 入 札 又 ( ) 」 ) と い う 。 六 十 七 条 の 十 一 第 二 項 の 規 定 に 基 づ き 、 役 務 の 提 供 を 受 け る 契 約 第3187号 ) ) 」 役 務 契 約 地 調 査 業 務 、 自 動 車 保 管 場 所 デ ー タ 入 力 等 業 務 、 パ ー キ ン グ ・ メ ー タ ー 管 理 及 び 作 動 報 ( 」 「 ) 「 競 争 と 以 入 い 下 札 う 。 競 と 争 い の 入 う 申 札 。 請 参 の 加 に 時 資 よ 期 格 り 及 締 び と 結 方 い す 法 う る 等 。 場 を 合 次 、 に の 競 お と 争 け お 入 る り 札 競 定 参 争 め 加 入 た 資 札 手 数 料 収 納 業 務 に 係 わ る も の に 限 る 。 以 下 ( 以 下 「 資 格 審 査 は 指 名 競 争 入 札 県 ( 以 下 に 参 加 す る 者 に 必 要 な 資 格 森 同 令 第 百 六 十 七 条 の 五 第 二 項 の 規 定 に よ り 公 示 す る 。 の で 、 同 令 第 百 六 十 七 条 の 五 第 二 項 及 び 第 百 六 十 七 条 の 十 一 第 三 項 に お い て 準 用 す る 平成22年1月18日 青 月曜日 森 四 県 は 所 轄 の 公 共 職 業 安 定 所 に 報 告 し た 直 近 の 法 定 雇 用 率 達 成 の 有 無 と し 、 そ れ 以 と 1 す の る 添 。 付 書 類 の 金 額 欄 に つ い て は 、 出 納 官 吏 事 務 規 程 つ い て 外 国 語 で 作 成 さ れ て い る も の に は 、 日 本 語 の 訳 文 を 付 記 又 は 添 付 す る も の 障 害 者 雇 用 促 進 法 第 二 条 に 障 害 者 雇 用 促 進 法 と い う 。 第 四 十 三 条 第 五 項 に 規 定 す る 事 業 主 に あ っ て 競 争 入 札 参 加 資 格 の 格 付 の 有 効 期 間 障 害 者 雇 用 状 況 審 査 基 準 日 ま で の 営 業 年 数 そ の 他 警 察 本 部 長 が 必 要 と 認 め た 書 類 I S O 認 証 取 得 登 録 証 の 写 し 昭 和 三 十 五 年 法 律 第 百 二 十 三 号 。 以 下 五 3 競 争 入 札 参 加 資 格 の 格 付 の 有 効 期 間 は 、 五 の 規 定 に よ る 格 付 の 決 定 の 通 知 に お い 障 害 者 の 雇 用 の 促 進 等 に 関 す る 法 律 ( を 提 出 し な け れ ば な ら な い 。 外 の 事 業 主 に あ っ て は 審 査 基 準 日 に お け る 障 害 者 ) 様 式 第 三 号 申 請 書 の 記 載 事 項 の 変 更 届 等 の 雇 用 人 数 と す る 。 規 定 す る 障 害 を 有 し 、 障 害 者 雇 用 促 進 法 第 四 十 三 条 第 一 項 に 規 定 す る 労 働 に 従 」 届 申 請 書 を 提 出 し た 者 は 、 次 に 掲 げ る 事 項 に つ い て 変 更 が あ っ た と き 、 営 業 を 廃 止 事 し て い る 者 を い う 。 「 休 ・ 廃 業 六 て 指 定 す る 日 か ら 平 成 二 十 五 年 一 月 三 十 一 日 ま で と す る 。 I S O 認 証 取 得 資 格 審 査 の 結 果 は 、 書 面 に よ り 申 請 者 に 通 知 す る 。 資 格 審 査 の 結 果 の 通 知 記 載 し な け れ ば な ら な い 。 第 九 十 五 号 第 十 六 条 の 規 定 に よ る 外 国 貨 幣 換 算 率 の 例 に よ り 日 本 通 貨 に 換 算 し 、 ( た だ し 、 1 か ら 3 に 係 る 事 項 に つ い て 、 そ の 内 容 が 登 記 事 項 で あ る 場 合 は 、 商 業 ) 競 争 入 札 参 加 資 格 の 更 新 手 続 ( 競 争 入 札 参 加 資 格 の 更 新 を 希 望 す る 者 は 、 平 成 二 十 五 年 一 月 に 予 定 し て い る 同 年 0 1 審 査 の 基 認 準 証 日 取 に 得 お の け 有 る 無 国 際 標 準 化 機 構 が 定 め た 規 格 I S O 9 0 0 1 ・ 1 4 0 七 4 3 2 1 登 記 そ 代 商 本 事 の 表 号 社 項 他 者 又 又 証 競 又 は は 明 争 は 名 年 書 入 年 称 間 の 札 間 委 原 参 委 任 本 加 任 状 又 資 状 を は 格 の 提 写 に 受 出 し 関 任 し を し 者 て 添 重 の い 付 要 職 る す と 及 支 る 認 び 店 も め 氏 等 の ら 名 の と れ 所 す る 在 る 事 地 。 項 又 は 住 所 ) 四 月 一 日 以 降 の 期 間 に つ い て の 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 対 象 並 び に 資 格 審 査 の 申 請 の 競 争 入 札 参 加 資 格 の 特 例 ( し た と き 又 は 休 業 す る と き は 、 直 ち に 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 記 載 事 項 変 更 八 時 期 及 び 方 法 等 に 係 る 公 示 に 基 づ き 更 新 手 続 を 行 わ な け れ ば な ら な い 。 契 約 に つ い て 、 当 該 契 約 に 対 応 す る 等 級 に 格 付 さ れ た 者 が 少 数 で あ る た め 、 入 札 ) 資 格 審 査 の 申 請 の 時 期 ( に 次 に 掲 げ る 書 類 を 添 付 し 、 青 森 県 警 資 格 審 査 の 申 請 の 時 期 は 、 平 成 二 十 二 年 一 月 十 八 日 か ら 同 年 二 月 一 日 ま で と す る 。 の 競 争 性 が 失 わ れ る お そ れ が あ る と 認 め ら れ る 場 合 に は 、 当 該 契 約 に 対 応 す る 等 級 ) ) と い う 。 資 格 審 査 の 申 請 の 方 法 二 以 外 の 等 級 に 格 付 さ れ た 者 を 、 競 争 入 札 に 参 加 さ せ る こ と が あ る 。 ) 申 請 書 」 様 式 第 二 号 資 格 審 査 の 申 請 は 、 役 務 契 約 の 業 務 種 別 ご と に 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 申 請 書 ( 経 営 規 模 等 総 括 表 様 式 第 一 号 。 以 下 「 ) 審 査 基 準 日 の 直 前 二 年 の 各 事 業 年 度 に お け る 決 算 に よ る も の 商 業 登 記 事 項 証 明 書 の 原 本 又 は 写 し ) ( 申 請 者 の 財 務 諸 表 ( 審 査 基 準 日 直 前 の 事 業 年 度 一 年 分 貸 借 対 照 表 、 損 益 計 算 書 及 び 利 益 処 分 に 関 す る 書 類 察 本 部 交 通 部 交 通 規 制 課 に 提 出 し て 行 わ な け れ ば な ら な い 。 ( 納 税 証 明 書 ) 法 人 税 、 消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 並 び に 法 人 事 業 税 及 び 法 人 住 民 税 ( 許 認 可 証 等 の 写 し ) 契 約 の 履 行 に 関 し 、 法 令 等 に 基 づ く 許 可 、 認 可 又 は 登 録 等 が 必 要 な 場 合 は 、 ( 障 害 者 雇 用 状 況 報 告 書 等 の 写 し 所 在 地 を 管 轄 す る 都 道 府 県 で 発 行 し た 法 人 事 業 税 及 び 法 人 都 道 府 県 民 税 第3187号 三 1 当 該 許 可 、 認 可 又 は 登 録 等 を 受 け て い る こ と を 証 す る 書 類 の 写 し 報 昭 和 二 十 二 年 大 蔵 省 令 2 申 請 書 及 び 1 の の 財 務 諸 表 は 、 日 本 語 で 作 成 し 、 1 の か ら の 添 付 書 類 に 第3187号 報 県 森 青 様式第1号 青森県警察本部長 殿 申請者 商号又は名称 所在地又は住所 代表者職氏名 競争入札参加資格審査申請書 年 月 日 印 青森県が締結する役務の提供を受ける契約に係る競争入札に参加する者に必要な資格 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項については、事実と相違ないこと の審査について関係書類を添えて下記のとおり申請します。 記 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。 希望する業種 役務の提供 希望する業務 を誓約します。 1 2 注) 分 経 生 産 額 役務の提供 〒 〒 役務の提供 新規・継続 様式第2号 区 区分 フリガナ 商 号 又 は 名 称 住 所 又 は 所 在 地 主 た る 営 業 所 等 住 所 希 望 す る 業 務 均 額 希 望 す る 業 種 平 売 区 販 資本金(元入金) は 自 積立金(準備金) 又 己 分 資 業 営 計 員 比 年 数 率 数 本 次期繰越利益(欠損)金 額 職 経 営 障 害 者 雇 用 状 況 営 規 直前第2年度決算 模 等 総 括 職 氏 名 代 表 者 電話番号 FAX番号 電話番号 FAX番号 ② 年 表 審査値 格 付 務 役 (単位:千円) 年 % 人 年間平均実績高 (①+②)/2 計 直前第1年度決算 決算後増減 ① 剰余(欠損)金処分 人 直前決算時 = 計 月∼ 無 年 営業中断期間 100 その他 × 人 日 障害者雇用状況報告義務 通算年数 事務関係職員 人 月 有 無 人 ) 雇用障害者数 ISO9001、ISO14001 無 月 技術関係職員 ( 有 年 現組織変更日 ) 日 流動資産( 月 日 ) 業 流動負債( 年 創 障害者雇用状況報告義務 有 法定雇用率達成 太枠の欄は記入しないでください。 I S O 認 証 取 得 注) 様式第3号 青森県警察本部長 変 殿 更 申請者 休業 ・ 廃業 前 変 日 所在地又は住所 商号又は名称 代表者職氏名 記 したので 更 ∼ 後 変 更 月 月 日 年 日 月 備 日 考 競争入札参加資格審査申請書記載事項変更(休・廃業)届 青森県の競争入札参加資格審査申請書を提出していますが、 次のとおり営業を 記載事項について下記のとおり変更したので 記載事項変更 変更事項 月 休・廃業 年 日 年 なお、この変更届の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。 届け出ます。 1 2 休業期間 月 印 ( ) 毎 週 月 ・ 水 ・ 金 曜 日 発 行 定 価 小 口 一 枚 ニ 付 十 五 円 一 銭 年 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。 ) 青印 森刷 市 第所 東二・ 販 奥問 屋売 印町人 三 刷丁 株目 一 式番 会七 七 社号 廃止月日 注) ( 青発 森行 市所 青長・ 島発 一行 丁人 森目 一 番 一 県号 第3187号 報 県 森 青 月曜日 平成22年1月18日
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