課長 チーフ 担当 横手市くらしの安心サポート推進事業備品借用書 平成 年 月 日 横 手 市 長 様 申請者 団 体 名 代表者住所 代表者氏名 印 代表者連絡先 以下の備品について借用します。なお、借用した備品は安全かつ丁寧に使用し、破損紛失等 した際には補填、修理いたします。 借用予定日 平成 年 月 日 使用場所 返却予定日 平成 年 月 利用人数 日 人 使用目的 □ □ 借用備品 □ □ □ マイク一体型カラオケ機①（無線） □ マイク一体型カラオケ機②（無線） □ 液晶プロジェクター マイク一体型カラオケ機①（有線） マイク一体型カラオケ機②（有線） 液晶テレビ Wii（付属品：ゲームソフト×１、リモコン×２、追加機器：リモコン×２） キ リ 貸 ト 付 決 定 通 リ 知 書 平成 年 月 日 様 横 手 市 長 髙 橋 大 以下備品の借用について決定いたします。(この通知書は備品返却の際に提出してください) 貸 付 日 平成 □ □ 貸付備品 □ □ 年 月 日 返 却 マイク一体型カラオケ機①（有線） マイク一体型カラオケ機②（有線） 液晶テレビ 日 平成 年 月 □ マイク一体型カラオケ機①（無線） □ マイク一体型カラオケ機②（無線） □ 液晶プロジェクター Wii（付属品：ゲームソフト×１、リモコン×２、追加機器：リモコン×２） ※ 厳守事項（借受者は次の事項を厳守してください） １．使用を終えたとき、借りた状態に戻して返却すること ２．備品を破損紛失等したときは報告の上、借受者の責任において補填、修理すること ３．使用目的以外の使用、譲渡、転貸しないこと 返却確認印 日
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