（様式１） 平成 地域企画課長 年 月 日 企画振興班 （取扱者） 企画振興班長 鹿角地域振興局雪下ろし安全対策用具貸出申込書 次のとおり雪下ろし安全対策用具の貸出を申し込みます。 １ 貸 日 平成 年 月 日（ ） ２ 返却予定日 平成 年 月 日（ ） ３ 貸 出 物 品 一 ４ 住 所 ５ 氏 名 ６ 電 話 番 号 出 式 ・ ヘルメット（ 個） （携帯電話） ※ 返 却 日 平成 ※ 備 考 年 月 日（ ） 【返却時使用欄】 □ 収納箱 □ ヘルメット □ メインロープ □ アンカーロープ（２本） □ カラビナ（２個） □ 安全帯 返 却 時 □ 命綱取り付け注意事項 受領者印 【特記事項】 〔１～６までを記入し、鹿角地域振興局総務企画部地域企画課企画振興班へ提出してくださ い〕
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