ＦＡＸ専用お申し込み用紙　商品名 ※先頭□に✓チェックを入れてください。 □ □ □ １本コース２本コース３本コース１０％OFF １５％OFF ２０％OFF ※ポイント対象外 ■太枠内をご記入ください。※文字は濃いボールペンなどで、大きくハッキリとご記入ください。お申込み日年　月　日ふりがな生年月日年　月　日お名前ご住所お客様番号アドレス＠〒　- TEL FAX 日中ご連絡がとれる方法をお選びいただき、□に✓チェックを入れてください。 □TEL　□FAX　□メール上記TEL/FAX番号・アドレスと違う連絡先の場合には、下記にご記入ください。（　） ■該当する□に✓チェックを入れ、必要事項をご記入ください。初回　月　日　本日より７日後以降をご指定ください。お届け日２回目以降　日　１～２８日をご指定ください。お届け時間 □午前中　□12：00～14：00　□14：00～16：00　□16：00～18：00　□18：00～20：00　□20：00～21：00 □代引き　代引き手数料は、弊社負担お支払方法 □クレジットカード　１回払いのみ　※ご契約のカード会社に○をつけてください。 VISA　・　マスター　・　JCB　・　アメックスカードご名義カード有効期限カード番号－　－　－　Month　Year　・商品発送は、カード承認後となりますので、ご了承ください。 /　・カード番号は、定期お支払いのみN・S・Sで保管させていただきます。 ※コースの内容・特典は、余儀なく変更となる場合がございます。 ※上記連絡先にご連絡がとれない場合、ご指定日にお届けできない場合がございます。初回の商品お届け時に、「定期購入規約」を同梱させていただきます。規約をご確認いただき、ご不明な点がございましたら、ご連絡くださいませ。お問い合わせ　：　０１２０－３６２－７６５　（9：00～17：00）必要事項をご記入の上、こちらの面をご送信ください。　FAX：０１２０－３６６－６５２株式会社エヌ・エス・エス