整理番号（記入不要） 平成２８年度 緑のカーテンフォトコンテスト応募用紙 応募期間：平成２８年７月２５日（月）～平成２８年８月 31 日（水） （必着） フリガナ フリガナ 団体の場合は、 氏名又は団体名 住所又は所在地 担当者名 〒589- 電話番号 （ ） メールアドレス 設置箇所数 設置範囲 植物の種類 ・ 箇所 取組年数 ・幅 ・幅 ・幅 ｍ ｍ ｍ ・ ・ （ （ × × × 株） 株） 年 高さ 高さ 高さ ｍ ｍ ｍ ・ ・ （ （ 株） 株） あてはまるものにチェック（☒）を入れてください。 設置場所 東 西 南 北 植付 方法 雨水を利用した 育成方法 散水 再利用水（お風呂の 水など）を利用した 水道水を利用した 実などの活用 料理に利用した 来年のために種を取った その他（ 施肥 直植え プランター その他（ ） 自家製の堆肥を使用した 環境に配慮された既製の堆肥を 利用した。 既製の堆肥を使用した 知人等に実や種を配布した 緑のカーテンのよさを周囲に広めた ） ○設置方法、育成方法、花や実の活用など緑のカーテンを育てる上で工夫した点、アピールしたい点があれば ご記入ください。 工夫した点 （アピール ポイント） ○室内の温度低下や冷房の使用量減少、節電意識の向上など、緑のカーテンを設置したことで効果があった点 があればご記入ください。 設置の効果 一枚目：緑のカーテン全体の様子が分かる写真（必須） 写真の裏側に住所と氏名を書いて、ここに貼り付けてください。 （サイズ：L～２L 判） メールで送信する方は、下にファイル名を記入して、メールに写真を添付してください。 ファイル名（ ） 二枚目 写真の裏側に住所と氏名を書いて、ここに貼り付けてください。 （サイズ：L 判～２L 判） メールで送信する方は、下にファイル名を記入して、メールに写真を添付してください。 ファイル名（ ） 三枚目 写真の裏側に住所と氏名を書いて、ここに貼り付けてください。 （サイズ：L～２L 判） メールで送信する方は、下にファイル名を記入して、メールに写真を添付してください。 ファイル名（ ） 提出方法：必要事項をご記入いただき、所定の位置に写真を貼付（データによる添付も可）して、持参、 郵送又は電子メールで企画グループへ提出してください。 注意事項：入賞された場合、市広報誌や市ホームページ等へ掲載する予定ですので、肖像権、プライバ シー権、商標権、著作権など、第三者の権利を侵害することのないよう配慮してください。 （人物や商品、商標などは写り込まないようお願いします。 ） その他：・個人情報については、緑のカーテン事業に関する事務のみで使用します。 ・提出書類（写真を含む）は返却できません。 ・提出書類の内容は、広報等に利用させていただきます。 ＜応募・問合せ先＞ 〒589-8501 大阪狭山市狭山一丁目 2384 番地の 1 大阪狭山市役所 企画グループ T E L：072-366-0011（内線：226） Ｅ-mail：[email protected]
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