２０１５年度総合型地域スポーツクラブ NPO法人大阪狭山スポーツクラブ　登録用紙ふりがな性　別氏　名男・女住　所生　年　月　日年　齢歳西暦　年　月　日〒自　宅ＦＡＸ連絡先メールＰＣ携帯携帯名称（続柄）学　校　名『入会する年度の４月時点』緊急連絡先保　護　者　承　諾　書　（１８歳未満の方）年　月　日大阪狭山スポーツクラブ　宛当クラブにクラブ員として登録することを承諾し、万が一事故の場合は、当クラブ加入の傷害保険以外は請求しません。保　護　者　名　印クラブ員との続柄：登　録　カ　テ　ゴ　リ　ー　一　覧参加する部門の学年、又は、部門（複数参加も）に○をしてください。キッズ火曜日（総Gコース) 年中・年長キッズ木曜日（南青少年Ｇコース）年中・年長キッズダンス月曜日初級（　）年キッズダンス火曜日　幼稚園　年少・年中・年長ジュニアサッカー小学１・２・３・４・５・６年キッズダンス火曜日　入門・初級・選抜　（　）年ジュニアユースサッカー中学１・２・３年キッズダンス金曜日　幼稚園　年少・年中・年長ユースサッカー高校１・２・３年キッズダンス金曜日　入門・初級・選抜　（　）年サタデー女子サッカー小学(　)年・中（　）年エンジョイテニスレディースサッカーヨガママさんサッカー姿斉シニアサッカーノルディックらくらくフット ★当クラブではホームページ・クラブ新聞などの広報活動の際にクラブ員、保護者などの写真を掲載する場合がございます。 ★クラブに提出いただいた個人情報などはクラブ以外には使用しないこととし、さらに漏れることのないように細心の注意をいたします。以　下　は　ク　ラ　ブ　事　務　局　記　入　欄会員番号登録受付日年　月　日備　考保険加入日年　月　日振り込み案内送付日年　月　日年　月　日