検査予約申込書（CT・MRI・RI・骨塩定量）独立行政法人国立病院機構東広島医療センター　御中平成 082-493-6488 【送り先FAX】年月日紹介医療機関の所在地、名称、医師名、TEL、FAX 〒７３９－００４１東広島市西条町寺家５１３ TEL 082-493-6487 ※　患者様が当院診察券（又は国立広島病院診察券）をお持ちの場合は「氏名」「診察券番号」のみの記入で結構です。患フ　リ　ガ　ナ性別氏　名男・女者生年月日情現住所報電　話明・大・昭・平〒年月（備考）日 eGFR・クレアチニン値－（３ヶ月以内）－当院診察券番号各検査についての診療情報提供の紹介状は、所定の用紙へご記入下さいます様お願いいたします。造影検査が必要な患者様には、所定の造影検査同意書に記載の上検査当日に紹介状と共にご持参いただきますようお願いいたします。なお妊娠の確認については慎重にお願いいたします。 □ Ｃ　Ｔ（単純・造影）　頭部　・　胸部　・　腹部　・　その他（　）ヨード過敏、アレルギーの強い方、腎機能の悪い方（eGFR≦５０）は単純ＣＴのみとなります。検査項目造影CTを希望の際は、３ヶ月以内のeGFR・クレアチニン値を備考欄に記載願います。 □ ＭＲＩ（単純・造影）　頭部　・　胸部　・　腹部　・　その他（　）ペースメーカ、体内金属、脳動脈クリップ、刺青、妊婦の方は検査ができない場合があります。 MRI対応の場合は可能です。 □ＲＩ骨　・心筋　・　その他（　) □ 骨塩定量検査日時年月日（　）曜日午前　･　午後時分より・この検査予約申込書に検査内容をご記入の上、当院地域医療連携室までＦＡＸにてお送りください。・当院地域医療連携室より電話をさしあげ予約日時を確定し検査予約券を貴院にFAXいたします。・　その後、紹介状を検査前日までに当院地域医療連携室までＦＡＸにてお送りください。地域医療連携室　TEL　082-493-6487 FAX　082-493-6488 ・　患者様には、検査当日「診療予約券」「保険証」「紹介状」（お持ちの場合は「当院診察券」）をご持参の上、医事課受付においでくださいますようご案内ください。 ※当院記載欄カルテ準備　平成　年　月　日　［担当者名　］