監　修第 13 回福田恵一（ふくだけいいち）心室中部閉塞性肥大型心筋症に心尖瘤を伴った症例 V1 Ⅰ 慶應義塾大学医学部循環器内科教授 1983 年慶應義塾大学医学部卒業。1990 年慶應義塾大学医学部助手，1991 年国立がんセンター研究所細胞増殖因子研究部留学，1992 年ハーバード大学ベスイスラエル病院留学，1995 年慶應義塾大学医学部助手，1999 年同講師， 2005 年同再生医学教授を経て，2010 年より現職。木村謙介（きむらけんすけ）慶應義塾大学医学部循環器内科講師白い症例，興味深い症例を紹介していきます。実際の議論の様子をそのままお伝えして 1993 年北海道大学医学部卒業。1997 年慶應義塾いきます。その臨場感を感じながら，楽しく，かつ勉強になるコーナーにしていきたいと考えています。大学循環器内科助手，2001 年済生会宇都宮病院循環器内科副医長，2005 年慶應義塾大学循環器内科特別研究助手， 2008 年カリフォルニア大学サンディエゴ校留学，2010 年慶應義塾大学医学部循環器内科助教を経て，2011 年より現職。第 13 回心室中部閉塞性肥大型心筋症に心尖瘤を伴った症例参加者受修専 Ⅲ 受診時医 ER の図1 前 75/ 分心拍数：見など所ロック心電図房室ブ，で認めま調律負荷も正常洞な心房から回転をず，明計方向は認め位，時偏 V6，軸軸は左の V4 〜せん。部誘導胸を。化陰転います T 波の認めて L で V a 昇，上のⅠ はやや肢誘導 ST 部分おり，てめ認ます。してい司　会本連載では，慶應義塾大学病院循環器内科で実際に行われたカンファレンスのなかで面 V2 Ⅱ V3 aVR V4 aVL V5 aVF V6 受研学〔受持医〕〔専修医〕〔専門医〕〔研修医〕〔学生〕 introduction 今回取り上げた心室中部閉塞性肥大す。鑑別では，左室造影における独特な所見か型心筋症に心室瘤を伴った症例は，左ら，たこつぼ心筋症が鑑別に挙がります。さら室心尖部瘤をキーワードに，まず鑑別をどう行に，致死性不整脈を合併することから，不整脈うかを考え，さらに疾患の特徴を把握したうえに対する治療の他，不整脈を引き起こす瘤や閉で，その治療法について多角的に検討してみま塞起点そのものに対する治療に関しても検討していきます。ら，臨床的にたこつぼ心筋症と診断，という流はじめにれです。試験の不合格通知を見た際に初めて胸：皆さんと，この症例を追体験しなが：今回は診断を考えるうえで面白い症部圧迫感が出現したようですが，この患者さんらみていきたいと思います。例をピックアップしてみました。肥大にとってこの試験の不合格というのは相当スト型心筋症に，心尖部の瘤を伴う症例です。それでは症例のプレゼンテーションを，担レスだったのでしょうか？受当オーベンの先生からお願いします。症　例受度上昇を認めていました。受持医：症例は 48 歳の男性で，主訴受持医：生計を立てていくうえで，この当院搬送までのエピソード資格試験は相当重要だったようです。：急性期の心電図を出してください（図 1）。：その後に，自転車で坂道を走行中にこれは近院の ER に到着したときの急性胸部絞扼感を自覚していますが，これ期の心電図です。急性期にしては，レートがそ症例：48 歳・男性で躁鬱病を発症。主訴：動悸生活歴：喫煙は脳出血で入院する 5 年前まで高血圧で投薬されていました。1 年前，夜に資現病歴：45 歳時より高血圧で投薬されていた。 1 日 30 〜 40 本，飲酒は連日焼酎を 1 日に 2 合。格試験の不合格通知を見た際に，初めて胸部圧 1 年前，資格試験の不合格通知を見た際に初め家族歴：特記すべきことなし迫感を自覚しましたが，その際は数分で軽快しいの坂道を，いつも自転車で一気に駆房室ブロックなどは認めず，明らかなて胸部圧迫感を自覚したが，その際は数分で軽ました。それから 4 日後の朝，自転車で坂道け上るのを日課にされていたようで，その日も心房負荷も認めません。軸は左軸偏位，時計方快。それから数日後の朝，自転車で坂道を走行を走行中に胸部絞扼感を自覚し，近院の ER を同じように一気に自転車で登りきった後に，胸向回転を認めています。胸部誘導の V4 〜 V6，中に胸部絞扼感を自覚し，近院の ER を受診。受診されました。そこで採血，心電図検査を受痛が起きたということです。肢誘導のⅠ，aVL で T 波の陰転化を認めてお採血，心電図検査の結果から，急性冠症候群のけた結果，ACS1 の疑いがあるということで，：300 m の坂道を全力で自転車で駆けり，ST 部分はやや上昇しています。他はとく疑いがみられ，緊急冠動脈造影を施行。明らか緊急 CAG を施行されました。明らかな冠動脈上った後，ということですか？に QT の延長などはみられません。な冠動脈病変は認めないものの，左室造影で心病変を認めませんでしたが，LVG で心尖部の尖部の瘤の形成と左室中部の閉塞所見を認め，瘤の形成と左室中部の閉塞所見が認められ，たたこつぼ心筋症と診断。入院となり，抗凝固療こつぼ心筋症と診断されました。その後入院と：近院の ER を受診して，採血されて法とβ遮断薬（アーチスト ®5 mg）を開始。なり，抗凝固療法とβ遮断薬（アーチスト ®5 いますが，入院後の経過も含めて，心既往歴：20 歳代で X 線像で心拡大を指摘され mg）を開始されました。る。その他，45 歳で高血圧と橋出血，47 歳は動悸です。現病歴は，45 歳時よりはどのぐらいの労作だったんでしょうか？受 2 3 ：ここまでのアナムネで何か質問のある先生はいますか？前医では，経過か受受持医：はい，頂上まで 300 m くら受受持医：CK は 113 IU/l が最高でし受持医：心拍数 75/ 分の正常洞調律で，：この心電図から，患者さんのどういっ受持医：そうです。筋逸脱酵素などはどうだったのでしょうか？受んなに速くないですね。では解説してください。た心臓の状態，病態が推測されますか？受受持医：エピソードと ST 変化があることを兼ね合わせると，トロポニンも漏れていますし，不安定狭心症もしくは心筋梗塞に至るような急性冠症候群が考えられます。たが，トロポニンが 0.141 ng/l と軽脚注：1 急性冠症候群，2 冠動脈造影，3 左室造影 106　レジデント 2012/12 Vol.5 No.12 レジデント 2012/12 Vol.5 No.12　107