仙 台 土 木 事 務 所 事 故 処 理 フ ロ ー ①事故処理 事 故 当 事 者 ②事故の申し出 ⑥申入書・確認書の提出 仙 ⑤関係様式の送付 ⑭確認書の送付 台 土 ①事故内容届出 所 轄 警 察 署 ⑩道路使用許可 ⑨道路使用許可申請 ⑥申入書・確認書の写し送付 ⑭確認書写しの送付 保 険復 会旧 社業 又者 は ③被害状況の確認及び 被害写真等の提出(任意様式) ⑦道路工事施行承認申請 ⑪着工届、⑫しゅん工届 木 事 ④事故現場の確認 務 ⑬しゅん工確認 所 ⑧道路工事施行承認 ※事故情報の提供（道路施設に損傷があった場合） ① 事故処理及び事故内容届出 所轄の警察署で事故処理を行い、保険会社に事故内容を届け出る。 ② 事故の申し出（様式１） 以下の市町村区分により受付担当に連絡する。 （イ）松島町・利府町・大和町・大郷町・富谷町・大衡村 道路管理第１班（電話０２２－２９７－４３１５）※担当出勤日：水、木、金 （ロ）塩竃市・多賀城市・七ヶ浜町・名取市・岩沼市・亘理町・山元町 道路管理第２班（電話０２２－２９７－４３１６）※担当出勤日：月、火、水 ③④ 被害状況の確認（任意様式） 保険会社又は復旧業者は損傷した道路附属物等を確認し被害写真等を土木事務所に提出する。 土木事務所は提出された被害内容を現地で確認する。 ⑤⑥ 申入書及び確認書の提出（様式２、様式３） 申入書（様式２）・確認書（様式３）２部に、記載例を参考に記入・押印し土木事務所宛に 提出する。なお、保険会社経由でも事務処理可能。 ⑦⑧ 道路工事施行承認の申請及び承認（様式４） 添付書類 １）申請書、２）位置図、３）状況写真、４）保安施設設置計画書、５）その他 ※警察署により取扱が異なる場合があります。 ⑨⑩ 道路使用許可の申請及び許可（警察指定様式） 添付書類 １）申請書、２）位置図、３）状況写真、４）保安施設設置計画書 ５）道路工事施工承認書、６）その他 ※警察署により取扱が異なる場合があります。 ⑪⑫ 復旧工事の着工及びしゅん工 着工届の添付書類 １）届出書、２）道路使用許可書の写し、３）工程表、４）保安施設設置計画書 しゅん工届の添付書類 １）届出書、２）工事写真（施工順に施工状況等を撮影したもの） ⑬⑭ 復旧工事の確認 しゅん工を確認し適正に復旧されたと認めたときには、確認書（様式３）を事故当事者に送付する。 なお、保険会社経由でも事務処理可能。 （様式１） 道 路 事 故 調 査 表 事故発生日時 平成 年 月 日 AM・PM 時 分 事 故 発生 場所 （国） 号 （主） 線 地内 （一） 線 通 容 （１）電 話 （２）口 頭 （３）警察署からの聞き取り （４）道路パトロールによる発見 （５）その他（新聞による） 住 所 氏 名 連絡先 報 内 通 報 者 受 報 者 道路施設の損害 内 容 事 故 当 事 者 保 険 会 社 事故現場の確認 備 考 ガードレール L= m ガードパイプ L= m 視線誘導標 N= 本 歩車道境界ﾌﾞﾛｯｸ L= m １ 住 所 ２ 氏 名 ３ 電話番号 ４ 勤 務 先 ５ 勤務先番号 １ 会社名 ２ 担当者 ３ 連絡先 ４ 郵便番号 ５ 住所 道路標識（ 型） N= 基 道路照明灯 N= 基 その他（ ） 上記の事故現場を確認した。 確認者（職・氏名） 復旧業者 会社名 担当者 連絡先 誓約書年月日 確認書年月日 復旧確認書年月日 復旧確認者名 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 仙台市宮城野区幸町4丁目1-2 仙台土木事務所 道路管理第1･2班 TEL 022-297-4315･4316 FAX 022-293-7489 （様式２） 申 入 書 交通事故により、下記のとおり道路施設を破損したことを確認します。 なお、破損した道路施設については、原形に復旧することを申し入れます。 記 １ 損 傷 年 月 日 ２ 損 傷 場 所 ３ 損 傷 物 件 ４ 復 旧 費 用 ５ 復 旧 完 了 予 定 日 自費・任意保険 平成 年 月 日まで（未定） 平成 年 月 日 宮城県仙台土木事務所長 殿 住所 氏名 電話 ㊞ 【記入例】 ※１ 赤枠（□）内の記載内容を確認してください。 ※２ 赤着色部分（■）のみ記入願います。 （様式２） 申 入 書 交通事故により、下記のとおり道路施設を破損したことを確認します。 なお、破損した道路施設については、原形に復旧することを申し入れます。 記 １ 事 故 発 生 日 時 平成○○年○○月○○日（金曜日） １２時００分頃 ２ 事 故 発 生 場 所 主要地方道 仙台空港線 岩沼市○○地内 ３ 道路施設の損害内容 １．ガードレール ２．ガードパイプ ※赤枠内の記載に間違いないか ３．法面 確認願います。 #REF! ４ 復 旧 費 用 ５ 復 旧 完 了 予 定 日 自費・任意保険 平成 年 月 日頃まで（未定） 平成○○月○○日 宮城県仙台土木事務所長 殿 住所 氏名 電話 宮城県仙台市宮城野区幸町○丁目○ｰ○ 仙 台 太 郎 ０２２－２９７－４３１１ ㊞ （様式３） 道路施設損害賠償に関する確認書 甲 住 所 （所有者） 氏 名 乙 住 所 （運転者） 氏 名 車両登録番号 加害者 丙 住 所 仙台市宮城野区幸町４丁目１－２ 被害者 （道路管理者） 氏 名 宮城県仙台土木事務所長 事 故 発 生 日 時 事 故 発 生 場 所 道路施設の損害内容 甲から道路施設の復旧工事が完了したことの連絡を受け、現地を 道路施設復旧後の確 認 確認したところ適正に処理されたことを認めます。 （平成 年 月 日 仙台土木事務所 班 確認） 上記事故によって丙の被った一切の損害について、甲及び乙が道路施設として適正に復旧したこ とを丙が確認した。ついては、今後本件に関してはいかなる事情が起きても、上記関係者は裁判上、 裁判外において一切異議申し立てをしないことを誓約します。 平成 年 月 日 甲 （住 所） （氏 名） 乙 （住 所） （氏 名） 丙 ㊞ （住 所） 仙台市宮城野区幸町４丁目１－２ （氏 名） 宮城県仙台土木事務所長 ㊞ 【記入例】 ※１ 赤枠（□）内の記載内容を確認してください。 （注）甲及び乙の捨印を ※２ 赤着色部分（■）のみ記入願います。 押印してください。 ※３ 記入が済みましたら、早急に確認書（２枚）を返送願います。 ㊞ ㊞ （当方にて現場復旧確認後、１枚を甲（乙）宛に再度送付いたします。 道路施設損害賠償に関する確認書 甲 （所有者） 加害者 乙 （運転者） 被害者 丙 （道路管理者） 住 所 仙台市宮城野区幸町○丁目○ｰ○ 車両登録番号 氏 名 宮 城 太 郎 宮城 あ ○○-○○ 住 所 仙台市宮城野区幸町○丁目○ｰ○ 氏 名 仙 台 太 郎 住 所 仙台市宮城野区幸町４丁目１－２ 氏 名 宮城県仙台土木事務所長 事 故 発 生 日 時 平成 年 月 日 ( ) 時 分頃 事 故 発 生 場 所 国道・主要地方道・一般県道 線 市 町 地内 郡 村 #REF! １．ガードレール 道路施設の損害内容 ２．ガードパイプ ※赤枠内の記載に間違いないか ３．法面 確認願います。 甲から道路施設の復旧工事が完了したことの連絡を受け、現地を 道路施設復旧後の確認 確認したところ適正に処理されたことを認めます。 （平成２３年 月 日 仙台土木事務所道路管理第２班確認） 上記事故によって丙の被った一切の損害について、甲及び乙が道路施設として適正に復旧したこ とを丙が確認した。ついては、今後本件に関してはいかなる事情が起きても、上記関係者は裁判上、 裁判外において一切異議申し立てをしないことを誓約します。 平成 年 月 日 ←※記入しないでください。 甲 乙 （住 所） 仙台市宮城野区幸町○丁目○ｰ○ （氏 名） 宮 城 太 郎 （住 所） 仙台市宮城野区幸町○丁目○ｰ○ （氏 名） 仙 台 太 郎 丙 （住 所） 仙台市宮城野区幸町４丁目１－２ （氏 名） 宮城県仙台土木事務所長 笠松 春雄 ㊞ （注）押印も 忘れずに！ ㊞ （様式４） 道路工事施工承認申請書 平成 年 月 日 道路管理者 宮城県仙台土木事務所長 殿 〒 住所： 印 氏名： 担当者 ＴＥＬ 道路法第24条の規定により，道路工事施工承認を申請します。 施工目的 車道 ・ 歩道 ・ その他（ ） 路線名 施工場所 場 所 工 事 種 別 施 工 数 量 工事概要 工事の期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 日間 直営・請負 施工業者 施工方法 住所 業者名 担当者 連絡先 添付書類 備 考 位置図，現況図，計画図，構造図，交通規制図，工事仕様書，公図（写）， 求積図，誓約書，同意書，現況写真，その他（ ）
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