有効期限 平成26年9月30日 (記入例) 様式１ （特別養護老人ホーム ムーンシャドウ ） 本申込書による入所申込みの有効期限を上記のとおりといたします。 入 所 申 込 書 申込年月日 平成 ２５ 年 ９月 １８日 ﾌｸ ｵｶ ﾀ ﾛｳ 氏 名 福 岡 太 郎 フリガナ 受付番号 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ２年 ４月 １日(８６歳) 性別 男・女 郵便番号（ ××× － ×××× ） 電話番号 092(×××)×××× 入 郵便番号（ ××× － ×××× ） 所 連絡先 福岡県福岡市城南区○○△丁目○番○号 電話番号 092(×××)×××× □□□□マンション ○○号 申 介護認定 申請（ 更新 ・ 変更 ）中 ・ 済 被保険者番号 ×××××××××× 認定の有効期間 平成××年××月××日～平成××年××月××日 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 込 要介護度 □ 自宅 □ 老人保健施設 □ 療養型医療施設 □ 特別養護老人ホーム 者 □ 養護老人ホーム □ 軽費老人ホーム □ ケアハウス □ グループホーム 現在の 住 居 □ 生活支援ハウス □ 一般病院 □その他（ ） 住 所 福岡県福岡市南区○○△丁目○番○号 平成 ２０ 年 １０ 月頃 より フリガナ 氏名 家 族 ・ 申 込 者 ﾌｸ ｵｶ ﾊﾅ ｺ 福 岡 花 子 施設名 【 介護老人保健施設 ○○園 】 続 柄 妻 備 考 郵便番号（ ××× － ×××× ） 住所 福岡県福岡市城南区○○△丁目○番○号 □□□□マンション ○○号 電話番号 092(×××)×××× 郵便番号（ － ） 連絡先1 同 上 電話番号 092(×××)×××× 郵便番号（ ××× － ×××× ） ※福岡 一郎(長男) 連絡先２ 福岡県福岡市中央区○○△丁目○番○号 電話番号 092(×××)×××× □□□□マンション ○○号 居 事業者番号 ×××××××××× 事業所名 ○○介護計画センター 宅 郵便番号（ ××× － ×××× ） 介 支 住 所 電話番号 092(×××)×××× 福岡県福岡市南区○○△丁目○番○号 護援 事 フリガナ ﾄｸ ﾜ ﾀ ﾛｳ 業 備 考 者 担当者名 徳 和 太 郎 他 申 施設名１ 特別養護老人ホーム ○○○ 申込 予定 ・ 済 (申込時期 ２４年 １０月頃) 施込 設 状 施設名２ 特別養護老人ホーム △△△ の 況 施設名３ 入所希望時期 □ 今すぐ入所したい 申込 予定 ・ 済 (申込時期 ２４年 １０月頃) 申込 予定 ・ 済 (申込時期 年 月頃) □平成 年 月頃入所したい 【説明確認及び同意書】 平成２５年 ○月 ○日 施設 記入 担当者名 備 考 福岡 次の事項について施設から説明を受けました。 ・入所申込から契約までの必要な手続き及び入所にあたっての注意事項についての説明。 ・入所申込者の入所優先順位決定方法についての説明。 ・入所優先順位の見直しについての説明。 ・申込書の内容に変化があった場合は、施設に連絡することについての説明。 入所が可能になったにもかかわらず、自己都合により入所を辞退した場合は、入所優先順位名簿から削除されることに 同意します。 優先入所制度の適正な運用のため、この申込書及び調査票の内容を行政機関等の求めに応じて提供することに同意しま 上記に記入している申込み済(予定)の特別養護老人ホーム間でこの申込書の内容及び調査票の内容を提供することに同 意します。 氏名 福 岡 花 子 印 (続柄 妻 ) 職 種 施設長 ・ 相談員 ・ ケアマネ ・ その他( ) 様式２ 調査票 調査年月日 平成 年 月 日 ﾌｸ ｵｶ ﾀ ﾛｳ 入所申込者名 福 岡 太 郎 フリガナ 男・女 受付番号 明治 ・ 大正 ・ 昭和 生年月日 ２年 ４月 １日(８６歳) 本 介護認定 申請(更新 ・ 変更) 中 ・ 済 被保険者番号 ×××××××××× 人 要介護度 １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 認知症の問題行動 ほぼ毎日 ･ 週１～２回程度 ･ なし の 平成××年××月××日 ～ 平成××年××月××日 状 認定有効期間 況 有 ・ 無 身体障害者手帳・原爆手帳等の有無 現在の ー 介 護 サ 住 居 □ 自宅 □ 老人保健施設 □ 療養型医療施設 □ 特別養護老人ホーム □ 養護老人ホーム □ 軽費老人ホーム □ ケアハウス □ グループホーム □ 生活支援ハウス □ 一般病院 □その他（ ） 平成２０年１０月頃より入所・入院中 ビ □ 訪問介護 ス 単位 等 居宅介護 □ 訪問入浴介護 単位 の □ 訪問看護 単位 利 サービス 用 □ 訪問リハ 単位 状 上記 況 利用状況 単位 合計 フリガナ ﾌｸ ｵｶ ﾊﾅ 氏名 介護者１ 続柄 施設名 □ 通所介護 単位 □ 通所リハ 単位 □ 短期入所生活介護 単位 □ 短期入所療養介護 単位 ２５８４８ × １０ ｺ 福 岡 花 子 妻 年齢 福 岡 一 郎 長男 80 ※２ 一郎(長男) 良子(長男の妻) ※１ 花子(妻) 久子(長女) 良夫(長女の夫) 歳 〒 ××× － ×××× 福岡県福岡市中央区○○△丁目○番○号 □□□□マンション ○○号 (※１…介護者１ ※２…介護者２ 同居者を○で囲む) 介護者の障害・疾病等 □ 介護困難 □ 多少困難 複数介護・育児・就労 □ 無し □ 有り 他の介護協力 居 本 市内外の居住状況 住人 能古島居住状況 地の 長期にわたる介護 特 記 事 項 60 太郎(本人) 歳 同居 ・ 別居 年齢 割 家族の構成 同居 ・ 別居 〒 ××× － ×××× 住所 福岡県福岡市城南区○○△丁目○番○号 福岡県福岡市城南区○○ 目○番○号 □□□□マンション ○○号 フリガナ ﾌｸ ｵｶ ｲﾁ ﾛｳ 介 護 者 氏名 等 の 介護者２ 続柄 状 況 住所 介護老人保健施設 ○○園 □ 介護可能 □ ほとんど無し □ 随時有り □ 常時有り □ 市内 □ 市外 □ 現在居住 □ 過去に居住（当時の住所等： □ 理由： 施設等からの退所 □ 理由： 老健に入所中ですが、退所を勧められています。 介護への姿勢 □ 理由： 住環境問題 □ 理由： 居宅ｻｰﾋﾞｽ利用状況 □ 理由： 特に考慮すべき認知症症状 □ 理由： 在宅における医療的処置 □ 理由： 糖尿病のため、１日２回インシュリン注射をしています。 その他 □ 理由： □ 理由： 備 ※入所を希望する理由などを具体的に記入してください。 考 調査担当者名 施設受付担当者名 事業所名 職種 電話番号 （ ） 施設長 生活相談員 ケアマネ その他（ ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
