問診票保健師による健康相談のための生活習慣についてのおたずねこの「生活習慣についてのおたずね」は皆様のより健康的な日々へのアドバイスのために活用させていただきます。生活習慣病予防健診は、健康状態を把握して、生活習慣を見直すチャンスとなります。健診結果に現れた生活習慣のゆがみを修正していけば、将来起こりうる病気を未然に防ぐことができます。大変お手数とは存じますが、ご協力お願いします。記入の仕方・無・有：１日・週回 → 週２回の場合無・有：１日・週２回・（）時頃：内容１、主食２、主菜３、副菜４、その他（）例えば朝食にパンとコーヒーを食べている場合・（６：４０）時頃：内容１、主食２、主菜３、副菜４、その他（コーヒー）全国健康保険協会北海道支部企画総務部保健グループ〒060‐8524 札幌市北区北７条西４−３−１新北海道ビル４F 全国健康保険協会ホームページ ☎ ０１１−７２６−０３６１ http://www.kyoukaikenpo.or.jp/ 【個人情報の取り扱い同意書】当協会は、健康保険法150 条に基づき健診結果を基にした保健師による保健指導、経年的なデータの管理など健康管理事業を行っております。個人情報の保護には充分留意しております。おたずねしました内容は、健康相談、個人が特定されない方法での統計・調査(例えば、北海道の喫煙率など）に限り活用しますので、ご安心ください。署名私は健診結果の取り扱いについて、以下の事項を確認のうえ同意します。１、健康相談を実施するにあたり特定保健指導の階層化に関する必要な情報等を健診担当者及び人事労務監督者に提供する事を同意します。２、協会けんぽ保健師による健康相談・特定保健指導のために利用し、それ以外の目的には使用しません。３、コピーで提示された健診結果については、本人に返却するか、協会けんぽにて担当保健師が責任を持ってシュレッダー処理をします。氏名職種保険証の記号・番号治療中の病気 ① （服薬有・無）④ （服薬有・無） ② （服薬有・無）⑤ （服薬有・無） ③ （服薬有・無）⑥ （服薬有・無）今までにかかった病気現在一緒に暮らしている人は？１、単身赴任２、一人暮らし３、配偶者４、子人５、その他人血縁の方で病気になっている、もしくはなられた方（病名）父母祖父母兄弟姉妹朝食（）時頃：内容１、主食２、主菜３、副菜４、その他（）欠食するのは週回昼食（）時頃：内容１、主食２、主菜３、副菜４、その他（）欠食するのは週回夕食（）時頃：内容１、主食２、主菜３、副菜４、その他（）欠食するのは週回間食無・有：１日・週回（）時頃内容・量：夜食無・有：１日・週回（）時頃内容・量：甘味飲料無・有：１日・週回（）時頃内容・量：味付け薄い・普通・濃い食事外食無・有１日・週乳製品無・有：牛乳・チーズ・ヨーグルト１日・週飲果物無・有：１日・週酒飲まない・やめた（回（ビールｍｌ・日本酒タバコ吸わない・やめた（睡良・不良時分∼ 時通勤時間片道：徒歩勤務形態日勤・交替勤・夜勤運しない・している：月・週項目( 分・自転車仕事量回）合・ウィスキーヶ月前・年前）・吸う（感じない・少し感じる・感じる ※精密検査）時頃内容・量：合・焼酎ストレス動回１回量：ヶ月前・年前）・飲む（週・月飲酒量眠回それは主に朝・昼・夕ｍｌ・その他（本）ｍｌ歳から）分まで起床時の疲労感無・有（毎日・時々・たまに）ストレス解消法：無・有（分・車分・バス）分・電車分座仕事・立ち仕事・体を動かす仕事・かなり体を動かす仕事回（種目）１回分（種目）１回分 ) 受けた〔結果：異常なし・経過観察・治療・結果未〕・受けていない健康づくりに心がけていることはありますか？ある→①バランスのよい食事を取る ②カルシウムをとる ③塩分控える ④野菜をとる ⑤アルコールを控える ⑥しっかり睡眠をとる ⑦気分転換をはかる ⑧よく歩くようにしている ⑨その他（・主食：ごはん・パン・めん類のこと主菜：肉・魚・卵・大豆製品を使ったおかず・副菜：野菜・茸・海藻を使ったおかず【ご相談したいことがありましたらご記入ください】）