共通仕様書（Ⅲ）様参式考資集料平成２４年度以降平成２４年４月１日以降適用岩手県県土整備部（白紙）共通仕様書（Ⅲ）１．様式集２．参考資料目次・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 139 （白紙）１．様式集（白紙）様式１．提出書類一覧表（１）契約書に基づく関係書類様式様式－ 1 様式－ 2 様式－ 3 様式－ 4 様式－ 5 様式－ 6 様式－ 7 様式－ 8 様式－ 9 様式－10 様式－11 様式－12 様式－13 様式－14 様式－15 様式－16 様式－17 様式－18 様式－19 様式－20 様式－21 様式－22 様式－23 様式－24 様式－25 様式－26 様式－27 様式－28 様式－29 様式－30 様式－31 書式名工事工程表請負代金内訳書下請負人に関する事項の通知請求について下請負人に関する事項の通知について監督員選任（変更）通知書現場代理人等通知書〔変更通知書、経歴書〕工事履行報告書材料確認願破壊検査実施通知書工事中止通知書工事中止の解除について工期延長請求書建設工事請負契約変更協議書建設工事請負契約変更請書請負工事損害発生通知書請負工事損害状況確認通知書完成届工事完成証明書引渡書請求書工事出来高検査請求書〔出来高報告書、内訳書〕工事出来高検査通知書指定部分完成検査請求書〔内訳書〕指定部分完成検査通知書建設工事請負契約履行不能届建設工事請負契約解除通知書保険金（保証金）請求書建設工事継続施工通知書〔同意書〕保証書に係る領収書支給品受領書貸与品借用書－1－条項第3条第3条第7条第7条第9条第 10 条第 11 条第 13 条第 17 条他第 20 条第 20 条第 21 条第 18 条他第 18 条他第 29 条第 29 条第 31 条第 31 条第 31 条他第 32 条他第 37 条頁 5～6 7 8 9 10 11～13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23～24 25 26 27 28 29～31 第 37 条第 38 条第 38 条－第 43 条－－－第 15 条第 15 条 32 33～34 35 36 37 38 39～40 41 42 43 様式（２）仕様書に基づく関係書類様式任意様式－32 32－1 32－2 様式－33 様式－34 様式－35 様式－36 様式－37 様式－38 様式－40 様式－41 様式－42 様式－43 様式－44 様式－44～111 事故報告様式様式－113 様式－114 様式－115 様式－116 様式－117 様式－118 名称頁施工計画書項第 1 編 1－1－ 4 施工体制台帳第 1 編 1－1－10 44～47 支給品精算書貸与品返納書現場発生品調書中間技術検査部分施工完了届中間技術検査内訳書工事完成届等進達書中間技術検査復命書中間技術検査結果通知書段階確認書第 1 編 1－1－16 第 1 編 1－1－16 第 1 編 1－1－17 第 3 編 1－1－10 第 3 編 1－1－10 第 3 編 1－1－10 第 3 編 1－1－10 第 3 編 1－1－10 第 3 編 1－1－ 6 第 11 編 1－1－2 第 1 編 1－1－ 6 第 3 編 1－1－ 6 第 11 編 1－1－2 第 1 編 1－1－23 第 1 編 1－1－29 48 49 50 51 52 53 54 55 56 工事打合簿確認・立会願施工管理関係管理図表等事故報告書建設業法・雇用改善法等に基づく届出書（変更届）品質証明書再生資源利用計画書再生資源利用促進計画書工事費構成書高度技術・創意工夫・社会性等に関する実施状況－2－ 57 58 59～128 129～130 131～132 第 3 編 1－1－ 8 第 1 編 1－1－18 第 1 編 1－1－18 第 3 編 1－1－ 2 133 134 135 136 第 3 編 1－1－16 137～138 工事書類の取扱一覧表作成時期提出書類工事打合簿（指示）工事打合簿（協議）工事打合簿（承諾）共工事打合簿（提出）通工事打合簿（報告）工事打合簿（通知）工事打合簿（届出）様式番号様式-43 様式-43 様式-43 様式-43 様式-43 様式-43 様式-43 施工計画書任意総合評価技術提案書別途指定されたも条項等共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書3-1-1-9-1-① 共通仕様書1-1-1-4-1、参考資料16.施工計画書作成例（参考）請負者が作成必要請負者は備考発注者へ請負者が作成不要提出保管 ○ 発注者が作成する。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 軽微な場合の変更施工計画書は ○ 提出不要。（工期や数量のわずかな変更等の場合）総合評価落札方式の場合、施工 ○ 計画書に添付する。建設資材調書（施工計右による画書提出時）契約書附属条件4条 ○ イメージアップ特記仕様書 ○ 任意再生資源利用計画書様式-115 共通仕様書1-1-1-18-4 再生資源利用促進計画書工事カルテ登録内容確認書電子納品事前協議チェックシート ○ 登録機関共通仕様書1-1-1-5 による参考資料1.岩手県電子納品右によるガイドライン ○ ○ 施工体制台帳様式-32 共通仕様書1-1-1-10-1 ○ 施工体系図様式-32 共通仕様書1-1-1-10-2 ○ 共通仕様書1-1-1-3-2 ○ 設計図書の照査確認任意資料工事測量成果表（仮Ｂ任意Ｍ及び多角点の設置）工事測量結果（設計図任意書との照合）共通仕様書1-1-1-3-2 ○ ○ ○ 共通仕様書1-1-1-37-1 工事測量結果（設計図任意書との照合）品質証明員通知書任意建設業退職金共済証右による紙購入状況報告書建設労災補償制度加右による入状況報告書現場代理人等通知書様式-6 ○ 共通仕様書3-1-1-8-(5) ○ 契約書附属条件7条 ○ 契約書附属条件7条 ○ 工事請負契約書10条1項 ○ 請負代金内訳書様式-2 工事請負契約書3条1項 ○ 工事工程表請求書（前払金）様式-1 様式-20 工事請負契約書3条1項工事請負契約書34条1項 ○ ○ 下請調書右による契約書附属条件3条 ○ 別途制定産業廃棄物管理表（マされたも共通仕様書1-1-1-18-2 ニフェスト）の品質証明書工事中対象工事の場合、実施内容等について施工計画書に含む。施工計画書に含め提出する（該当する再生資源がある場合）。施工計画書に含め提出する（該当する再生資源がある場合）。 ○ 様式-116 共通仕様書1-1-1-18-5 工事着設計図書の照査確認任意手資料時施工計画提出時に提出する。契約図書で規定された場合に提出する。 ○ 様式-114 共通仕様書3-1-1-8-(1) ○ 関係公官庁協議資料任意共通仕様書1-1-1-35-3 近隣協議資料任意共通仕様書1-1-1-35 ○ 材料確認願（指定材料）様式-8 共通仕様書2-1-2-6 ○ ○ －3－下請総額3000万円以上（土木）の場合に提出する（建設業法24条の 7）。下請総額3000万円未満であっても作成することが望ましいとされている（建設省建設経済局建設業課長通達、平成13年3月30日　施工体制台帳の作成等について（通知））。契約書18条1項1～5号に該当する事実があった場合のみ監督職員に提出する（契約書18条1項の範囲を超えないこと）。契約書18条1項1～5号に該当する事実がない場合（設計図書と一致している場合）は監督職員への提示とし、請負者で保管する（契約書 18条1項の範囲を超えないこと）。仮ＢＭ及び多角点の設置に関する測量結果は監督職員に提出する。設計図書と差異があった場合のみ監督職員に報告する。設計図書と一致している場合は、監督職員への提示とし、請負者で保管する。契約図書で規定された場合に提出する。購入しない場合は、不購入理由報告書を発注者に提出するものとする。請負代金額が1000万円以上である場合に提出。下請契約を締結した場合に提出する。産業廃棄物がある場合に監督職員及び検査職員へ提示すればよく、提出は不要。契約図書で規定された場合に提出する。届出前の事前資料の提出は不要。許可後の資料については、提出ではなく提示でよい。ただし、監督職員から提出の請求があった場合は提出する。近隣との協議が必要な場合には、監督職員にその都度報告する。指定材料のみの提出とする（設計図書で指定した材料を含む）。工事書類の取扱一覧表作成時期提出書類様式番号請負者が作成必要請負者は発注者へ請負者が作成不要提出保管条項等材料品質証明資料（指任意定材料以外）共通仕様書2-1-2-1 段階確認書様式-42 共通仕様書3-1-1-6-6-(3) ○ 確認・立会願様式-44 共通仕様書3-1-1-6-1 ○ 休日・夜間作業届任意共通仕様書1-1-1-36-2 ○ 排出ガス対策型・低騒－音型建設機械の写真工工事履行報告書様式-7 事中安全教育訓練実施資任意料事故報告事故報告書様式共通仕様書1-1-1-30-6 ○ 現道上の工事または監督職員が把握していない作業を行う場合に提出する。排出ガス対策型・低騒音型建設機械の写真撮影及び提出は不要とする。 ○ 共通仕様書1-1-1-26-8 ○ 共通仕様書1-1-1-29 ○ 支給品受領書様式-30 工事請負契約書15条3項 ○ 貸与品借用書様式-31 工事請負契約書15条3項 ○ 支給品精算書様式-33 共通仕様書1-1-1-16-3 ○ 支給品受払簿任意共通仕様書1-1-1-16-2 貸与品返納書様式-34 共通仕様書1-1-1-16-6 ○ 現場発生品調書様式-35 共通仕様書1-1-1-17 ○ 建設機械貸付関係右による参考資料18.請負工事用建設機械貸付仕様書 ○ 工事完成図設計図書共通仕様書1-1-1-19 による中中間技術検査部分施様式-36 間工完了届完成届様式-17 完引渡書様式-19 成請求書（精算払）様式-20 工事出来高検査請求出検来書（出来高報告書、内様式-21 査高訳書）請求書（部分払）様式-20 指指定部分完成検査請様式-23 定求書（内訳書）部引渡書様式-19 分請求書（部分払）様式-20 別途指定修工事修補請書する補別途指定工事修補完了届する ※検査時までに提出する。ただし、監督職員の請求あった場合は遅滞なく提示する。・契約図書で規定された場合のみ対象。・段階確認書に添付する資料を新たに作成する必要はない（請負者が作成する出来形管理資料に、確認した実測値を手書きで記入する）。 ○※ 工事請負契約書11条、共通仕様書1-1-1-24 備考実施状況の提示とし、具体な実施内容は提出不要。事故が発生した場合に提出する。 ○ 支給品の引渡しを受けた場合に提出する。貸与品の引渡しを受けた場合に提出する。支給品がある場合に提出する。共通仕様書では、請負者が備え付けていればよいことになっている（提出する必要はない）。貸与品を返納する場合に提出する。現場発生品がある場合に提出する。 ○ 共通仕様書3-1-1-10-7 ○ 工事請負契約書31条1項工事請負契約書31条4項工事請負契約書32条1項 ○ ○ ○ 工事請負契約書37条2項、共通仕様書1-1-1-21-2 ○ 工事請負契約書37条5項 ○ 工事請負契約書38条1項 ○ 工事請負契約書31条4項工事請負契約書37条5項 ○ ○ ○ ○ 共通仕様書1-1-1-30-8、参特定調達品目調達実別途指定考資料9.岩手県グリーン購績する入基本方針高度技術・創意工夫・社会性等に関する実様式-118 共通仕様書3-1-1-16 施状況イメージアップ任意特記仕様書その新技術等施工実態調別途指定他特記仕様書査する ○ ○ ○ ○ 工期延長請求書様式-12 工事請負契約書21条 ○ 建設資材調書（竣工時）右による契約書附属条件4条 ○ 電子媒体納品書右による参考資料1.岩手県電子納品ガイドライン ○ －4－創意工夫等を実施すれば提出できる。対象工事の場合、実施状況等の写真を完成書類に添付する。岩手県新技術等活用促進事業に登録されている新技術等を活用した場合。工期延長を請求する場合に提出する。電子納品対象工事の場合に提出する。２．参考資料（白紙）参考資料目次１．岩手県電子納品ガイドライン ··································· ２．保安施設設置基準 ············································· ３．工事標示板及び迂回路の施設 ··································· ４．建設工事公衆災害防止対策要綱 ································· ５．建設副産物適正処理推進要綱 ··································· ６．薬液注入工法による建設工事の施工に関する暫定指針 ············· ７．薬液注入工事に係る施工管理等について ························· ８．建設工事に伴う騒音振動対策技術指針 ··························· ９．岩手県グリーン購入基本方針 ··································· 10．歩道除雪機械安全対策指針（案） ······························· 11．コンクリートの耐久性向上仕様書 ······························· 12．建設材料の品質記録保存業務実施要領（案） ····················· 13．建設業法に基づく建設工事の現場に掲げる標識 ··················· 14．港湾工事等潜水作業従事者配置要領 ····························· 15．諸官庁への届出 ··············································· 16．施工計画書作成例（参考） ····································· 17．岩手県県土整備部草刈機運転作業安全基準（案） ················· 18．請負工事用建設機械貸付仕様書 ································· 19．除雪機械運転員資格基準（案） ································· 20．トンネル（ＮＡＴＭ）計測要領（案） ··························· 21．ＲＩ計器を用いた盛土の締固め管理要領（案） ··················· 22．超音波パルス反射法によるアンカーボルト長さ測定要領（案） ····· 23．レデーミクストコンクリート単位水量測定要領（案） ············· 24．セメント及びセメント系固化材を使用した改良土の六価クロム溶出試験実施要領（案） ····························· 25．レディーミクストコンクリート標準使用基準 ····················· －139－ 141 163 189 201 231 247 251 255 263 265 269 275 291 295 297 309 325 329 343 345 369 399 403 407 421 （白紙）