自己情報（開示・訂正・削除・利用等の中止）請求書 株式会社 DMM.com ラボ 文書番号 書式版数 あて 年 PM-0201-02 2.0 版 月 日 住所 請求者 氏名 電話番号 自己情報（開示・訂正・削除・利用等の中止）請求書 私の個人情報について、個人情報の保護に関する法律第 29 条に基づき、次のとおり請求します。 請 求 の 区 分 □開示⇒選択（□閲覧（来社） 、□写しの交付（□書留・□宅配便）） □訂正 □削除 □利用の中止 □第三者提供の中止 請求する自己情報の 件名又は内容 請 求 の 目 的 請 求 の 趣 旨 （注３） 備 考 ※ 受 付 欄 請求者の確認 □運転免許証 方法 □旅券 代理権の確認 □戸籍謄抄本 方法 □その他（ 受付年月日 受付担当者名 ※ 処 理 欄 注１ ２ ３ ４ ５ 年 担当課： 処理年月日 処理担当者名 請求者宛通知日 □その他（ ） ） 月 日 担当者名： 年 担当課： 月 日 担当者名： 年 月 日 請求する際は、請求者自身であることを証する書面を提示又は提出してください。 法定代理人が請求する場合は、法定代理人であることを証する書面を提出又は提示して ください。また、請求に関わる自己情報の本人の住所と氏名を備考欄に記載してくださ い。 請求趣旨は、訂正、削除、目的外利用等の中止の請求の場合、請求の内容が分かるよう、 できるだけ具体的に記入してください。 訂正の請求をする場合は、訂正すべき個人情報の誤りを証する書面を提出又は提示して ください。 受付欄・処理欄（当社内にて使用）は記入不要です。
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