参 加 承 諾 書 平成 年 月 日 社団法人長野県サッカー協会 技術委員長 飽田 敏 様 中信トレセンの主旨に賛同し、健康ですので、下記の選手の参加について下記事項を承諾いたします。 １） 活動期間中の負傷・疾病等については、スポーツ傷害保険に加入の上、活動中のみの応急処置をすることに 異存ありません。 ２） 活動場所への集散については、特に指示がない場合は保護者の責任において行うことで異存ありません。 ３） 下記の①～⑦までの情報と選手登録データについて、長野県サッカー協会が刊行物等に使用する場合があ ることに異存ありません。 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ ①選手氏名： 登録番号 ②生年月日： 西暦 （平成 ）年 月 日生（満 才） ③身 長： ｃｍ ④体 重： kg ⑤ポジション： ＧＫ・ＤＦ・ＭＦ・ＦＷ （どれかひとつに○をつけてください） ⑥U12 年代選手→所属チーム ⑥U13～16 年代選手→ U12 年代所属チーム： ⑥U15 年代所属チーム： 現住所：〒 ※アパート等の場合は、部屋番号までご記入下さい。 TEL： FAX： 在学 学校名： 保護者署名 ： 印 緊急連絡先（携帯電話等） ： 所属チーム名 ： 所属チーム監督・責任者署名： 印 ※ 上記個人情報は3）の使用目的以外は使用せず、本紙は一定期間保管の後、安全に破棄いたします。 － 中信トレセン開催要項 5| －
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