別記第１号様式（第２条関係）記入例不妊治療等(一般不妊治療・男性不妊治療・不育治療等)助成金交付申請書年八幡市長月記入しないでください様申請者住所日捺印お願いします八幡市○○△△□－□ 印氏名八幡花子 ○ 電話番号０７５－○○○－○○○○ 不妊治療等助成金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。記以下のいずれかにチェックしてください。申請の種類 ☑一般不妊治療 □男性不妊治療 □不育治療等交付申請額受療者本人配偶円記入しないでください住所八幡市○○△△□－□ 氏名八幡花子住民となった日加入種国保・健保保番船員・共済険号医療保険別その他者者氏過去の助成金１受給の有無２名有無八幡 21年4月1日区 123456 本人・被扶養者分太郎「有」の場合過去に助成を受けた自治体及び助成額自治体八幡市時期平成 25年 6月平成年月平成年月助成額（円） 30,000円 ○ 添付書類１医療機関証明書（別記第２号様式）なければ 2 に○をつけてください ※保険薬局で投薬を受けた方は、医療機関の証明書とは別に薬局からの証明書を提出し男性不妊てください。治療に係る助成を受け２法律上の夫婦であることを証明できる書類（人工授精又は男性不妊治療に係る助成を申られる方は請する場合）又は以下の欄に記入いずれかに同意欄本申請の審査に必要な範囲で、住民基本台帳等に関する公簿を閲覧し、調査すること ☑をしてくに同意します。ださい印氏名八幡花子 ○ ○ 男性不妊治療に係る助成について男性不妊治療に係る医療費を京都府（京都市）が実施する特定不妊治療費助成事業の医療費として重複して申請することはできません。以下のいずれかにチェックしてください。 □ 本申請に係る医療費については、特定不妊治療費助成事業の助成金の申請額に含まれていません（含めて申請を行いません）。 □ 特定不妊治療費助成事業の助成金の申請を行いません。（所得制限のため等） ○ 医療機関の証明書等報告内容を京都府へ報告を行う事に関する説明書この助成金は、限られた公費予算から支出を行っています。また、京都府からの補助金の交付を受け実施しており、公費の支出を検証するために必要な事項を京都府に対し報告します。なお、情報の取扱いには、十分留意し、プライバシーは厳守します。人工授精・男性不妊治療に係る助成を受けられる方は署名・捺印が必要です