（建設工事に係る測量、調査、設計等）[PDF] - 君津広域水道企業団

要保存
測　量
等　業　者　用
入札参加資格審査申請に関する説明書
平成２４～２７年度
資格者名簿の有効期間
H24.10 . 1 ～ H28. 3 .31
※
変更届等の様式が記載されていますので、
平成２８年３月３１日まで大切に保存してください。
君津広域水道企業団
申請に当たってのお願い
１　君津広域水道企業団の発注する建設工事に係る測量、調査及び設計等の委託業務を受注し
ようとする方のみ、入札参加資格審査申請をしてください。
なお、この事務を適正に、しかも迅速に処理するためには、申請者の皆様方の御協力が是
非とも必要です。本書を十分お読みいただき、入札参加資格審査がスムーズに進むように御
協力くださるようお願いします。
２　この説明書には、３年６か月間を通して必要となる変更届等の様式が載せてありますので、
資格者名簿の有効期間の満了する平成２８年３月３１日まで大切に保管してください。
※　入札参加資格審査申請、変更届等についてのお問い合わせをされる前にもう一度説明書を
よく御覧ください。（内容の大部分は説明書に記載されています。）
なお、説明書の内容についてどうしても御理解いただけない場合にのみ、次にお問い合わ
せください。
〒２９２－０８３２
木更津市新田２丁目８番１７号
君津広域水道企業団経理課管財班
電話　０４３８－２５－１６２１
平成２０～２２年度の入札参加資格審査からの変更点
・資格審査の基準日を、平成２４年４月１日としました。
・エコアクションの取得状況を、審査事項としました。
・暴力団等排除（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律）を目的とした
調査に必要な事項に関して公表をすることの同意書を追加しました。
〔案内図〕
目　次
第１　入札参加資格審査の概要
1
はじめに
1
2
入札参加資格の有効期間
1
3
審査基準日
1
4
申請に必要な資格
1
5
申請書等の入手方法
1
6
申請手数料
1
7
審査日程及び審査会場
1
8
受付時間等
1
9
資格者名簿登載通知書の送付について
2
申請事項の公表について
2
10
第２　申請書類作成要領
1
入札参加資格審査申請書
3
2
添付書類
3
3
提出部数
4
4
委任状及び誓約書について
4
※留意事項
5
4
その他
※経営規模等総括表「第６号様式」の記載上の留意点
第３　変更届
5
6
第４　その他
1
事業協同組合等の申請方法
8
2
入札参加資格の承継の申請方法
8
3
入札参加資格取消の申請について
8
4
追加申請の受付について
8
5
入札参加資格の有効期間の更新について
8
○　様式
1
委任状（第９号様式）
9
2
誓約書（第１０号様式）
10
3
使用印鑑届（第１１号様式）
11
4
入札参加資格審査申請書記載事項変更届（第１３号様式（その３））
12
5
入札参加資格承継審査申請書（第１４号様式）
13
6
入札参加資格取消申請書（第１５号様式）
14
7
同意書
15
○　記入例
入札参加資格審査申請書（測量等業者用）
16
入札参加資格審査申請書記載事項変更届（測量等業者用）
18
第１　入札参加資格審査の概要
１　はじめに
平成２４～２７年度において、君津広域水道企業団の発注する建設工事に係る測量、
調査及び設計等の業務委託契約の入札に参加しようとする方は、入札参加資格審査を
受け、君津広域水道企業団建設工事等入札参加業者資格者名簿（以下「資格者名簿」
という。）に登載されることが必要です。
２　入札参加資格の有効期間
平成２４年１０月１日から平成２８年３月３１日までの３年６か月間
３　審査基準日
平成２４年４月１日
４　申請に必要な資格
(1) 地方自治法施行令第１６７条の４第１項（同施行令第１６７条の１１第１項の規
定により準用される場合を含む。）の規定に該当しない者。
地方自治法施行令第１６７条の４第１項
普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に当該
入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない者を参
加させることができない。
※契約を締結する能力を有しない者とは、成年被後見人、被保佐人等のことです。
(2)
地方自治法施行令第１６７条の４第２項（同施行令第１６７条の１１第１項の規
定により準用される場合を含む。）の規定に該当しない者。
(3) 測量業にあっては、測量法第５５条第１項の規定による登録を受けている者である
こと。
(4) 建築の設計業にあっては、建築士法第２３条第１項の規定による登録を受けている
者であること。
５　申請書等の入手方法
君津広域水道企業団ホームページ（http://www.kimi-kouiki.jp）に掲載します。
また、配付を希望する場合は電話（経理課管財班0438－25－1621）に連絡をお願いしま
す。
６　申請手数料
手数料はかかりません。
７　審査日程及び審査会場
(１)　審査日程（祝日・土曜・日曜を除く。）
平成２４年６月２５日～平成２４年７月１０日の１２日間
※　審査日（申請受付日）を指定しますので、電話（経理課管財班0438－25－1621）に
連絡してください。
(２)　審査会場
君津広域水道企業団３階大会議室（木更津市新田２丁目８番１７号）
※　審査には、申請書類の内容について十分説明のできる方がお越しください。
（郵送不可）
８　受付時間等
申請する方の受付時間（審査の受付簿への記入時間）は、午前９時から午前１１時
３０分まで及び午後１時１５分から午後４時までです。
なお、受付時間終了後は一切受付いたしませんので、終了時間を厳守してください。
-1-
９　資格者名簿登載通知書の送付について
平成２４年９月に郵送予定（全業者に一斉に送付します。）
なお、資格者名簿登載通知書の再発行はしませんので大切に保存してください。
※　資格者名簿登載通知書を企業団から申請者あてに郵送するための返信用封筒（８０
円切手貼付）にあて先を明記したものを添付してください。
１０申請事項の公表について
入札参加資格審査申請書に記載された事項を公表しますので、あらかじめ御了承のう
え、申請してください。
-2-
第２　申請書類作成要領
１　入札参加資格審査申請書
(1)
申請書は、「第１号様式（その３）」を使用してください。
(2)
必要事項を記入し、実印（法人にあっては代表者印、個人にあっては本人の印）
を押印してください。
(3)
主たる営業所の所在地は、実際の営業所の所在地を記入しますが、登記上の本店
と主たる営業所が異なる場合は、登記上の本店所在地も併せて記入してください。
(4)
あて名は、あらかじめ印刷してあるままで差し支えありません。
（氏名の記入は不要です。）
２　添付書類
書　類　名
①法人の登記事項証明書又
は身分証明書及び後見登
記等に関する法律第１０
条第１項に規定する登記
事項証明書
（写し可）
摘　要
法人（支配人登記をしている個人を含む。）の場合は、
登記事項証明書(以下、「法人登記事項証明書」という
。）個人の場合は、市町村長の発行する身分証明書及び
後見登記等に関する法律第１０条第１項に規定する登記
事項証明書(以下、「後見登記事項証明書」(注）という
。）
(注)「成年被後見人、被保佐人、被補助人とする記録が
ないことの証明書」を添付してください。詳細は、「登
記インフォメーションサービスセンター」（電話043-23
8-2118）にお問い合わせください。
※審査申請日直前３か月以内に発行されたものとする。
②経営規模等総括表
「第６号様式」を使用する。
③技術者経歴書
「第８号様式」を使用する。入札参加資格審査申請書に
記載した技術職員全員について記入する。
④財務諸表
審査基準日（平成２４年４月１日）直前の確定申告を終
えた２か年の各営業年度に関するもので、法人は貸借対
照表、損益計算書及び利益処分計算書を、個人は貸借対
照表及び損益計算書を添付する。
⑤登録証明書（写し可）
登録を受けている場合にあっては、その登録証明書を添
付する。
※審査申請日直前３か月以内に発行されたものとする。
・測量法第５５条　登録証明書（通知書不可）
・土地家屋調査士法第８条　登録証明書（通知書不可）
・建築士法第２３条　登録証明書（通知書不可）
・地質調査業者登録　現況報告書又は登録通知書
・建設コンサルタント登録　現況報告書又は登録通知書
・計量法１０７条　登録証明書又は登録の謄本
・補償コンサルタント登録　現況報告書又は登録通知書
「第７号様式」を使用する。
直前２年間の主な完成業務及び直前２年間に着手した主
な未完成業務を記入する。
⑥測量等実績調書
-3-
書　類　名
⑦納税証明書（写し可）
⑧印鑑証明書（原本）
⑨使用印鑑届
（希望者のみ）
摘　要
※審査申請日直前３か月以内に発行されたものとする。
◆千葉県内に営業所等を有する者の場合
「千葉県税の完納証明書（千葉県県税条例施行規則第40
号様式（その２))」及び「消費税及び地方消費税」に係
る納税証明書（その３)」
＊「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても
「納税証明書（その３）」が発行されますので必ず
添付してください。
◆千葉県内に営業所等を有しない者の場合
法人は「法人税並びに消費税及び地方消費税の納税証明
書（その３の３）」、個人は「所得税並びに消費税及び
地方消費税の納税証明書（その３の２）」
＊「消費税及び地方消費税」の免税事業者についても
「納税証明書（その３の３）及び（その３の２）」
が発行されますので必ず添付してください。
法人の場合は代表者の印、個人の場合は事業主の印とす
る。
※審査申請日直前３か月以内に発行されたものとする。
法人の場合は代表者が、個人の場合は事業主が実印以外
の印を企業団との入札・契約等において専ら使用する場
合は、その印鑑及び実印を「第１１号様式」に押印し
て提出すること。
※委任状に押印された代理人印を使用する場合、提出は
不要です。
３　提出部数
(1) 提出部数
入札参加資格審査申請書及び添付書類はそれぞれ１部作成して提出してください。
(2) 書類の綴じ方
添付書類の①～⑨までは、この順にそろえて袋綴じしてください。入札参加資格審査
申請書「第１号様式（その３の１）及び（その３の２）」は綴じ込まずそのまま提出し
てください。
４　委任状及び誓約書について
代表者が、入札及び契約等の権限を代理人に委任する場合は、委任状「第９号様式」
（９ページ参照）を２部と代表者（委任者）の誓約書「第１０号様式」（１０ページ参
照）を１部作成し、提出してください。
なお、委任状及び誓約書は綴じ込まないでください。
※　留意事項
1 商号区分欄は、商号又は名称のふりがなの前３文字をひらがなで記入してください。
2 委任事項欄は、委任権限を簡潔明瞭に列記してください。
契約締結等を委任される場合は委任状（第９号様式）に記載されている注意書きを
よくお読みになり、必要に応じて委任事項を追加してください。
3 委任期間の開始日は、申請日を記入してください。
4 建設工事、建設資材などの複数の部門に入札参加資格審査申請をする方で委任者及
び受任者が同一の場合は、委任事項を取りまとめて一部門に提出してください。部門
ごとに提出する必要はありません。
5 提出後、委任状の内容に変更が生じた場合は、所定の変更手続きをしてください。
手続きをしていない場合には入札に参加できないことがあります。
-4-
５　その他
※　経営規模等総括表「第６号様式」の記載上の注意点
① 「競争への参加を希望する業種区分」の欄は、「測量」「建築関係建設コンサルタ
ント業務」「土木関係建設コンサルタント業務」「地質調査」「その他」の別に記載
する。
② 「直前第１年度分決算」「直前第２年度分決算」の欄は、審査基準日（平成２４年
４月１日）に確定申告の終わっている直前決算の売上額のうち、競争への参加を希望
する業種区分に係る実績高（税抜き）を記載する。
なお、千円未満は切り捨てる。
また、個人が法人を設立した場合又は他の法人と合併した場合等にあっては、個人
又は合併前の法人の実績を合計して記載する。
③ 「年間平均実績高」の欄は、「直前第１年度分決算」と「直前第２年度分決算」の
実績高を平均して記載する。平均する際のみ千円未満は四捨五入する。
④ 「損益計算書」の「税引前当期利益」の欄は、決算期が年２回の者は「直前第１年
度分決算」の該当欄にそれぞれ記載し合計を記載する。
⑤ 「貸借対照表」の欄は、直前１年の決算（決算期が年２回の者は各決算）の該当事
項の金額を記載する。
⑥ 「自己資本額」の欄の「直前決算時」及び「剰余（欠損）金処分額」の欄は決算確
定日の時点で記載しますが、「決算後増減額」の欄は決算確定日から審査基準日（平
成２４年４月１日）直前までの間に変動があった場合のみ記載する（資本金の増減な
ど）。
⑦ 「払込資本金」の欄は、法人にあっては資本金額を、個人にあっては次期繰越純資
本金をそれぞれ記載する。
⑧ 「積立金」の欄の「直前決算時」の欄は、貸借対照表上の準備金及び積立金を記載
し、剰余（欠損）金処分額の欄は利益処分計算書における準備金及び積立金を記載す
る。
⑨ 「次期繰越利益（欠損）金」の欄は、利益処分計算書における次期繰越利益（欠損
）金を記載する。
⑩ 「常勤職員の数」の欄は、法人にあっては常勤役員を含めた数を、個人にあっては
事業主を含めた数をそれぞれ記載する。なお、「合計」欄の（　）には、役員又は事
業主の数を内数で記載する。なお、競争への参加を希望する業種以外に従事する者は
事務関係にカウントすること。複数の資格を持っている場合は、主な資格１つのみカ
ウントすること。
「入札参加資格審査申請書」の総職員の人数と一致すること。
⑪ 「営業年数」の欄は、入札参加資格審査を希望する業務に係る事業の開始から審査
基準日（平成２４年４月１日）までの年数（１年未満切り捨て）を記載する。
なお、当該事業で休業した期間は控除してください。
-5-
第３　変更届
○　入札参加資格審査申請書の記載事項に変更があった場合の手続きについて
入札参加資格審査申請後、申請書等に記載した事項のうち、次の①～⑦の事項に変更
があった場合には、直ちに届出を行ってください。なお、届出を行わなかった場合には、
入札参加資格の取消しを受けることもありますので、注意してください。
(1)　必要書類
入札参加資格審査申請書記載事項変更届（第１３号様式（その３）：１２ページ
）：２部（原本）
委任状（提出者で下表に○のある場合）（第９号様式：９ページ）：２部（原本）
誓約書（提出者で下表に○のある場合）（第１０号様式：１０ページ）：１部（
原本）
添付書類（下表のとおり）：１部
(2)　添付書類
事　項
添　付　書　類
備　考
①商号又は名称
届出直前３か月以内に発行された法人登フリガナも併せて
(組織変更を含む) 記事項証明書（写し可）
記入
②登録の状況
届出直前３か月以内に発行された登録証更新による年度変
証明書（写し可）
更のみの場合は不
（注)地質調査業者、建設及び補償ｺﾝｻﾙﾀ要
ﾝﾄ業者については、国土交通省に提出し
た現況報告書の写し又は登録等に関する
通知書の写しとする。
③主たる営業所の〔所在地〕届出直前３か月以内に発行さ
所在地・電話番号れた法人登記事項証明書（写し可）
・ＦＡＸ番号
〔電話番号・ＦＡＸ番号〕なし
④法人の代表者
〔役職名・氏名〕届出直前３か月以内に
発行された法人登記事項証明書(写し可）
⑤実印・使用印
〔実印〕届出直前３か月以内に発行され法人：代表者印
た印鑑証明書（原本）
個人：本人の実印
〔使用印〕使用印鑑届（第１１号様式）
⑥指名通知等を受登記事項である場合は届出直前３か月以
ける事務所
内に発行された法人登記事項証明書（写
し可）
⑦代理人に係る事登記事項である場合は届出直前３か月以誓約書は新たに委
項
内に発行された法人登記事項証明書
任を行う場合のみ
（写し可）
必要
委任状誓約書
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
注）委任状及び誓約書は、年間代理人を設置している場合で、その記載事項に変更が
生じた場合に、必要となる。
(3)　注意事項　※よくお読みください。
①　変更届、委任状、誓約書、使用印鑑届の様式は、９ページから１２ページに掲載し
てありますので、必ず指定の様式で提出してください。（コピーして使用して差し支
えありません。）
②　「(2)添付書類」に掲げる事項以外（資本金、郵便番号など)の変更については届出
の必要はありません。
③　複数の変更事項がある場合でも、１枚の変更届に記載してください。
④　建設工事、建設資材にも入札参加業者資格者名簿登載書を受けている場合には、そ
れぞれ変更届を提出してください。
⑤　委任状を提出する場合の委任事項については、変更前の委任状をよく御確認くださ
い。特に契約締結等を委任する場合については、委任状（第９号様式）に記載されて
いる注意書きを参考に、必要に応じて委任事項を追加してください。
⑥　行政書士等が届出を代行する場合は、変更届の余白に、氏名、連絡先を記載してく
ださい。
-6-
(4)　提出先
〒２９２－０８３２
木更津市新田２丁目８番１７号
君津広域水道企業団　経理課管財班
電話０４３８（２５）１６２１
＊
届出は上記提出先に郵送又は持参してください。受付後１部を控えとして返却
しますので、郵送の場合は必ず送付先を明記した返信用の封筒（切手貼付のこと）
を同封してください。
-7-
第４　その他
１　事業協同組合等の申請方法
(1)
事業協同組合等に係る資格審査の申請は、３～４ページの添付書類に掲げる書類の
ほか、次の書類を提出してください。
ア　役員名簿
イ　組合員名簿
ウ　官公需適格組合（以下「適格組合」という。）の証明を受けている場合は、それを
証する書類
なお、入札参加資格審査申請書は、「第１号様式（その３の１）及び（その３の２
）」を準用して作成してください。
２　入札参加資格の承継の申請方法
(1) 承継を認める場合
ア入札参加資格を有する者が、営業譲渡によりその営業を一体として譲渡し、当該営
業を譲り受けた者が当該営業に係る入札参加資格の地位を承継しようとする場合
イ入札参加資格を有する会社が吸収合併により消滅し、合併後存続する会社が当該消
滅した会社の入札参加資格の地位を承継しようとする場合
ウ入札参加資格を有する個人が死亡し、相続によりその者が営業のために使用してい
た財産のすべてを相続した相続人が入札参加資格の地位を承継しようとする場合
エ入札参加資格を有する個人がその営業を廃止し、その者が営業のために使用してい
た財産のすべてを提供して設立した会社が入札参加資格の地位を承継しようとする場
合
オその他上記各号に類する場合で、営業の一切が移転したと認められる場合
(2) 承継申請の手続き
入札参加資格を承継しようとする方は、入札参加資格承継審査申請書（第１４号様式
：１３ページ）に、上記（1)のアからオのそれぞれの場合に応じ、営業の一切が移転し
たことを示す書類を添付して申請します。承継申請を予定している方は事前に電話連絡
のうえ、経理課管財班まで来庁して御相談ください。
３　入札参加資格取消の申請について
資格に係る営業を廃止するなどした場合で、入札参加資格の取消を希望する（一部業種
の取消を含む）ときは、入札参加資格取消申請書（第１５号様式：１４ページ）に取消業
種等を記入し、取消理由を証明する書類を添付して提出してください。
４　追加申請の受付について
今回の入札参加資格の有効期間は、平成２４年１０月１日から平成２８年３月３１日ま
での３年６か月間ですが、当初申請を忘れた方又は新たに会社を設立された方等を対象に、
毎年１回追加申請を受け付けます。
(1) 資格審査の申請時期及び資格の有効期間
・平成２５年７月頃　平成２５年１０月１日から平成２８年３月３１日まで
・平成２６年７月頃　平成２６年１０月１日から平成２８年３月３１日まで
・平成２７年７月頃　平成２７年１０月１日から平成２８年３月３１日まで
５　入札参加資格の有効期間の更新について
入札参加資格の更新を希望する者は、今後の更新手続きの動向を注視してください。
-8-
第９号様式
商号区分
委　任　状
年　月　日
君津広域水道企業団企業長
様
住
所
委任者商号又は名称
代表者氏名
住
所
受任者職
名
氏
名
印
印
私は、上記の者を代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
１　委任事項
(1)見積り及び入札に関する一切の権限
(2)復代理人選定に関する一切の権限
２　委任期間
年　月　日から　年　月　日まで
注
１　委任事項については、(1)及び(2)は必ず記載すること。その他契約の締結及び契約の履行に関する
一切の権限、契約代金の請求及び受領に関する一切の権限、共同企業体の結成、共同企業体結成後の
契約の締結に関する一切の権限等を委任する場合はその権限を列記すること。
２　「商号区分」欄はふりがなの前３文字をひらがなで記入すること。
３　２部提出すること。
４　記載事項に変更が生じた場合は、速やかに所定の変更手続を行うこと。
-9-
第１０号様式
誓　約　書
年　月　日
君津広域水道企業団企業長
様
住
所
委任者商号又は名称
代表者氏名
印
私は、君津広域水道企業団所管に係る建設工事等の入札に際し、下記の期間において、連合
等による入札の公正を害するような行為をいたしませんことを誓約します。
記
誓約期間
年　月　日から　年　月　日まで
- 10 -
第１１号様式
使　用　印　鑑　届
使用印
実　印
- 11 -
上記の印鑑は、入札見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領のために使用したいので
お届けします。
年　月　日
住
所
商号又は名称
代
表
者
印
第１３号様式
（その３）
入札参加資格審査申請書記載事項変更届（測量等業者用）
年　月　日
君津広域水道企業団企業長
様
主たる営業所の所在
商号又は名称
代表者氏名
印
先に提出した　年度入札参加資格審査申請書の記載事項に下記のとおり変更があり
ましたので関係書類を添えてお届けします。
記
①商号又は名称
フ
リ
ガ
ナ
商号又は名称
組織の区分
（Ｋ．株式会社　Ｕ．有限会社　Ｍ．合名会社　Ｓ．合資会社　Ｇ．事業協同組合　Ｎ．個人　Ｚ．財団法人
Ｔ．その他Ｐ．特定非営利法人(NPO））
測土築地建計補
登録の状況
（変更のあった登録欄にのみ記入する。１．登録　２．取消）
測・・・測量法第５５条による登録
建・・・建設コンサルタント登録規程による登録
土・・・土地家屋調査士法第８条による登録計・・・計量法第１０７条による登録
築・・・建築士法第２３条による登録
補・・・補償コンサルタント登録による登録
地・・・地質調査業者登録規程による登録
③主たる営業所の所在地・電話番号・郵便番号等
所在地
郵便番号
ー
電話番号
ＦＡＸ番号
④法人の代表者
氏名
⑤実印・使用印
実印（変更のみ）
使用印
（１．新設　２．変更　３．廃止）
⑥指名通知等を受ける事務所に係る事項
（１．新設　２．変更　３．廃止）
所在地及び事務所名
郵便番号
ー
電話番号
ＦＡＸ番号
メールアドレス
⑦代理人に係る事項
代理人氏名
(１．新設　２．変更　３．廃止）
代理人印
代理人役職
代理人所在地
- 12 -
委任事項
第１４号様式
入札参加資格承継審査申請書
年　月　日
君津広域水道企業団企業長
様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
この度、下記のとおり営業の一切を承継し、一般競争入札及び指名競争入札に参加したいので、資
格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。
記
１　被承継人の住所及び氏名
２　承継人の許可（登録）番号
３　承継した営業の種類
４　承継年月日
５　承継の理由
６　指名通知等を受ける事務所の名称、所在地及び電話番号並びにＦＡＸ番号
- 13 -
第１５号様式
区　分
工　事
測量等資　材
（該当箇所に○印をしてください）
入札参加資格取消申請書
年　月　日
君津広域水道企業団企業長
様
住
所
商号又は名称
代表者氏名
印
年度君津広域水道企業団建設工事等一般競争入札参加資格及び指名競争入札参加資格
について、下記のとおり入札参加資格の取消しを申請します。
記
取消業種等
取　消　理　由
- 14 -
取消理由の発生年月日
同
意
書
平成２４年度～２７年度の君津広域水道企業団建設工事等入
札参加資格審査並びに君津広域水道企業団物品等入札参加資格
審査に係る申請書類は、暴力団等排除(暴力団員による不当な
行為の防止に関する法律(平成３年法律第７７号))を目的とし
た調査に必要な事項に関して公表することを同意する。
君津広域水道企業団
企業長
様
平成
申請者
住
所
商号又は名称
代表者の氏名
- 15 -
年
月
日
記入例
第１号様式
（その３の１）
（表面）
入札参加資格審査申請書（測量等業者用）
平成２４年７月２日
平成２４～２７年度において、貴企業団で行われる測量、建設コンサルタント等の業務に係る入札に参加
する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及びその添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。
君津広域水道企業団
企業長
様
主たる営業所の所在地
商号又は名称
代
表者氏名
電話番号
〒 160-0022
東京都新宿区新宿１－２－３
君津コンサルタント　株式会社
代表取締役　君津　太郎
印
０３－１１１１－２２２２
会社コード
フ
リ
ガ
ナ
ｋ
キミツコンサルタント
商号又は名称
君津コンサルタント（株）
主たる営業所の所在地
東京都新宿区新宿 1 － 2 － 3
左詰めで記入
代表者又は事業主の氏名を記入
姓と名の間は１マス空ける
代表者及び個人の氏名
君津
太郎
郵
便
番
号
1 6 0 － 0 0 2 2 電
話
番
号
0 3 － 1 1 1 1 － 2 2 2 2
指名通知等を受ける事務所
（指名通知を受ける場所を記載する。）
所
在
地
木更津市新田 2 － 8 － 1 7
事
務
所
名
郵
便
番
号
2 9 2 － 0 8 3 2
電
話
番
号
0 4 3 8 － 2 5 － 1 6 2 1
ＦＡＸ番号
0 4 3 8 － 2 5 － 1 6 2 7
メールアドレス
ｋｅｉｒｉ＠ｋｉｍｉ－ｋｏｕｉｋｉ．ｊｐ
千葉支店
希望業務
測　量建築関係建設コンサルタント業務
測地航建
希望する業
務のマス内
に「１」を
1
1
1
その他の業務補償コンサルタント・環境調査
業務の間は・で区切る
注：
地そ
土木関係建設コンサルタント業務
港電道鉄上下
水
湾
道
力
及
及
び
水
工
び
土
業
用
空
水
港木路道道道
農森水造都地
市
計
業林産
画
及
び
土土土
地
方
計
木木木園画質
1
土
構
鋼
質
造
及
及
ト
び
ン
コ
び
ン
ク
基
リ
礎
ト
1 1
1
ネ
ー
記入する
河
川
意構暖衛電建機電調
・
図
量
空築
械気
砂
築
防
の
設設
冷
及
一
測一
備備
積
び
調
積積
海
般整量般匠造房生気算算算査岸
専門　－ハイフンで継ぎ左詰めで記入
ル
施
工
計
画
・
施
工
設
備
及
び
積
算
建建電
設設
子
・
環機
質
の
調
電
境械気
査他
1 1
その他の欄に記入した者は業務の内容を具体的に
４０文字以内で記入（左詰め）
裏面記載要領に従い記入すること。
- 16 -
（その３の２）
職員数を該当する欄に右詰めで記入
職
員
数
総職員（人）
4 5
等
事務職員（人）
職員の合計が総職員と一致すること
5
（複数の業務に従事している場合、主に従事する業務
のみ記入すること。）
技術職員数
測　量
建築関係建設
ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
測量士（人）
測量士補（人）
その他（人）
1 5
5
一級建築士（人）
二級建築士（人）
技術士（人）
電気（人）
機械（人）
その他（人）
一級土木施工管理技士（人）二級土木施工管理技士（人）
土木関係建設
ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
5
技術士（人）
その他（人）
1 0
（人）
地質調査
土地家屋調査士（人）その他（人）
その他
5
直前２年の年間平均実績高
測　量
（千円）
5 8 1 1 0
0
1 3 2 1 0 0
8 9 8 0
建築関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
土木関係建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務
地
そ
質
調
の
査
他
自己資本額
資
本
金
等
（千円）
測土築地建計補
登録の状況等
審査基準日の直前決算における資本金・積立金及び
利益処分における準備金・積立金・次期繰越利益（
損失を含む）の合計額（決算後増減額を加減したも
の）を記入（経営規模等総括表の自己資本の額と一
致すること。）
1
1 1
1
（千円）
1 0 0 0
営業年数
2 4
審査基準日までの増額
を加減して記入
１年未満の端数は切り捨てて記入
（該当欄に１を記入）
測・・・測量法第５５条による登録
土・・・土地家屋調査士法第８条による登録
築・・・建築士法第２３条による登録
地・・・地質調査業者登録規程による登録
建・・・建設ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程による登録
計・・・計量法第１０７条による登録
補・・・補償ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ登録規程による登録
主要取引金融機関
○○銀行　本店
○○銀行　△支店
申請事務担当者
部課名営業部営業課
担当者名
注：
資本金
1 1 5 5 0
関連する建設業者名
記載要領８の各項目に該当
君津広域組　（株）
君津花子
裏面記載要領に従い記入すること。
- 17 -
電話番号
する場合に記入
０３－１１１１－２２２２
※
変更が生じた事項のみ、変更後の内容を記入してください。
主たる営業所が東京都内の「君津コンサルタント（株）」が指名通知等を受ける事務所（千葉営業所）の所在地を「千葉市
中央区市場町１－１」から「木更津市新田２－８－１７」に移転し、これに伴い郵便番号が「２９２－０８３２」に、電話番
号が「０４３８－２５－１６２１」に、ＦＡＸ番号が「０４３８－２５－１６２７」に変更となり、また、代表者が「君津太
郎」から「君津　花子」に変更となった場合
記入例
第１３号様式
（その３）
入札参加資格審査申請書記載事項変更届（測量等業者用）
平成２４年１０月　５日
君津広域水道企業団企業長
様
〒１６０－００２２
主たる営業所の所在
商号又は名称
代表者氏名
変更の生じた事項の欄を塗りつぶし、
右側の枠内に変更後の内容を記入する。
東京都新宿区新宿１－２－３
君津コンサルタント　株式会社
代表取締役　君津　花子　印
先に提出した平成２４～２７年度入札参加資格審査申請書の記載事項に下記のとおり変更があり
ましたので関係書類を添えてお届けします。
記
①商号又は名称
フ
リ
ガ
ナ
商号又は名称
組織の区分
（Ｋ．株式会社　Ｕ．有限会社　Ｍ．合名会社　Ｓ．合資会社　Ｇ．事業協同組合　Ｎ．個人　Ｚ．財団法人
Ｔ．その他Ｐ．特定非営利法人(NPO））
②登録の状況
測土築地建計補
登録の状況
（変更のあった登録欄にのみ記入する。１．登録　２．取消）
測・・・測量法第５５条による登録
建・・・建設コンサルタント登録規程による登録
土・・・土地家屋調査士法第８条による登録計・・・計量法第１０７条による登録
築・・・建築士法第２３条による登録
補・・・補償コンサルタント登録による登録
地・・・地質調査業者登録規程による登録
③主たる営業所の所在地・電話番号・郵便番号等
所在地
郵便番号
ー
電話番号
ＦＡＸ番号
④法人の代表者
君
氏名
津
花
子
姓と名の間は１マスあける。
⑤実印・使用印
実印（変更のみ）
変更となる住所を記載する。
使用印
（１．新設　２．変更　３．廃止）
⑥指名通知等を受ける事務所に係る事項
（住所と事務所名の間は、１マスあける。）
（１．新設　２．変更　３．廃止）
所在地及び事務所名木
更
津
市
新
田
2
ー
8
ー
1
7
郵便番号
2
9
2
ー
0
8
3
2
電話番号
0
4
3
8
ー
2
5
ー
1
6
2
1
ＦＡＸ番号
0
4
3
8
ー
2
5
ー
1
6
2
7
千
葉
営
メールアドレス
⑦代理人に係る事項
代理人氏名
(１．新設　２．変更　３．廃止）
代理人印
代理人役職
代理人所在地
- 18 -
委任事項
業
所

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