下水取付管設置工事（道路分）申込書【あて先】岐阜市水道事業及び下水道事業管理者申請日下水取付管（道路分）設置工事施工図工事施工者記載図平成年月日位置図〒申込者北住所氏名印 ℡（）下水道管渠布設工事に併せ、下記の道路分取付管設置工事をしたいので、申し込みます｡平面図下水道本管工事施工場所（道路）フリガナ使用者氏名及び事業所名敷地下水取付管設置用途工事施工種別（道路分）（宅）家事用・営業用（宅）（該当項目に○）その他（）市水道・井戸水・その他（）・なし工事完成日平成年月日通知書番号汲み取り・浄化槽・なし備考施設の使用状況申込者は線の枠内を記入してください｡注）なお、この工事の費用は個人の負担となります｡申込者欄に、住所・氏名を記入し､必ず押印してください｡下水取付管設置工事（道路分）申込書工事施工者記載図【あて先】岐阜市水道事業及び下水道事業管理者申請日下水取付管（道路分）設置工事施工図平成年月日位置図〒申込者北住所氏名印 ℡（）下水道管渠布設工事に併せ、下記の道路分取付管設置工事をしたいので、申し込みます｡平面図下水道本管工事施工場所（道路）フリガナ使用者氏名及び事業所名敷地下水取付管設置用途施工場所と使用者氏名を書いてください｡申込者と同じ場合も書いてください｡工事施工種別（道路分）（宅）家事用・営業用（該当項目に○）その他（）こちらのページ市水道・井戸水・その他（）・なし工事完成日平成年月日通知書番号汲み取り・浄化槽・なし備考施設の使用状況申込者は線の枠内を記入してください｡該当するところに○ を付けてください｡（宅）は、記入しないでください｡