（占用記載例） 新 規 法定外公共物占用等許可申請書 更 変 新 更 年 平成 年 第 月 月 号 日 日 (あて先)岡 崎 市 長 郵便番号 ４４４−８６０１ （申請者）住 所 岡崎市十王町２丁目９番地 氏 名 十 王 印 ○ 太 郎 担 当 者 電話番号 岡崎市法定外公共物管理条例第５条第１項の規定により許可を申請します。 岡崎市法定外公共物管理条例 第 ４ 条 第 １ 号該当 占用等の目的 家庭用排水管埋設 占用等の場所 岡崎市十王町２丁目９番地先 名 占用等の物件 称 ＶＰ管 規 模 φ○○㎜ 平成１４年１１月 １日から 数 量 Ｌ＝○．○ｍ 間 占用等物件 の 構 造 別紙のとおり 工事の時期 平成１４年１１月 １日から ３０日間 平成１４年１１月３０日まで 工事実施 の 方 法 別紙のとおり 復 旧 方 法 別紙のとおり 添付書類 添付書類一覧表の必要な 書類を記入して下さい 占用等の期間 平成 備 年 空月 欄日まで 考 注１ 新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答 書の番号及び年月日を記載すること。 ２．申請者が法人である場合には、 「住所」の欄には主たる事務所の所在地、 「氏名」の欄には名称及び代表者 の氏名を記載すること。 ３． 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用等が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載 すること。 ４．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書 きすること。 （承認記載例） 新 規 法定外公共物占用等許可申請書 更 変 新 更 年 平成 年 第 月 月 号 日 日 (あて先)岡 崎 市 長 郵便番号 ４４４−８６０１ （申請者）住 所 岡崎市十王町二丁目９番地 氏 名 十 王 太 郎 印 ○ 担 当 者 電話番号 （０５６４）２３−６４９５ 岡崎市法定外公共物管理条例第５条第１項の規定により許可を申請します。 岡崎市法定外公共物管理条例 第 ４ 条 第 ３ 号該当 占用等の目的 道路側溝工事 占用等の場所 岡崎市十王町二丁目９番地先 名 占用等の物件 称 規 別紙のとおり 平成 年 月 模 別紙のとおり 日から 数 量 別紙のとおり 間 占用等物件 の 構 造 別紙のとおり 工事の時期 平成１４年１１月 １日から ３０日間 平成１４年１１月３０日まで 工事実施 の 方 法 別紙のとおり 復 旧 方 法 別紙のとおり 添付書類 添付書類一覧表の必要な 書類を記入して下さい。 占用等の期間 平成 備 年 月 日まで 考 （工事を必要とする理由） 建築に伴う道路整備工事をする為。 注１ 新規・更新・変更については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書又は回答 書の番号及び年月日を記載すること。 ２．申請者が法人である場合には、 「住所」の欄には主たる事務所の所在地、 「氏名」の欄には名称及び代表者 の氏名を記載すること。 ３． 「場所」の欄には、地番まで記載すること。占用等が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載 すること。 ４．変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを（ ）書 きすること。
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