宇佐市長殿住所住民票・住民票・戸籍・戸籍・印鑑証明書交付請求書生年月日フリガナ請求者月年平成㊞氏名明　大　昭　平　西暦　年　月　日生 ※住民票・戸籍関係の証明書を請求される場合は、本人確認ができる書類（運転免許証等）の提示が必要です。フリガナ生年月日住所窓口に窓口に来た人㊞氏名（請求者と請求者と違う時）年　月　日生 ①住民票関係　住民票関係　□ ②戸籍関係　戸籍関係　□ □ 証明する人は請求者に同じどな住所たのフリガナ証明が氏　名必要でフリガナすか世帯主氏名本籍住民票に記載されている人と請求者の関係 □本　人または世帯員戸籍に記載されている人と請求者の関係氏名明大　昭平西暦　抄本の場合フリガナ使用目的第三者の場合（正当な理由を証する書類を提示）円通 □世帯全員 300 ど住の円通民 □世帯の一部 300 よ票う円通 □除票・改製原 300 な証 □記載事項証明（全部・一部） 300 円通明が □住民票コード再交付無料通無料必要 ※以下の項目は、原則省略（必要事項にチェック）で □本籍・筆頭者　□続柄・世帯主名す □外国人特有の項目　□外国人の通称名か □住民票コード（※本人・世帯員のみ）住民票小計通円証明する人明大　昭平西暦　（　）年　月　日生 □免許 □パスポート □年金 □戸籍届出 □その他 □相続〔　〕の (出生・結婚・ ) から (死亡・ ) まで □謄本（全部事項証明） 450 通円 □抄本（個人事項証明） 450 通円 □謄本（全部事項証明） 750 通円 □抄本（個人事項証明） 750 通円 □謄本（全員の写し） 300 通円 □抄本（一部の写し） 300 通円 □受理証明　（　届　） 350 □記載事項証明（　届　）通円戸籍関係小計通円戸　籍除　籍改製原戸籍戸籍の附票現在・改製原・除籍印鑑小計提示済 □ 必要枚数通通円 □本　人 □配偶者 □親　子 □祖父母・孫 □その他年　月　日生氏名 □その他明大　昭（　）平西暦　年　月　日生 □免許　□車の登録　□年金　□市営・県営住宅 □その他（　）請求者との関係登録番号番地フリガナ筆頭者性別男女 ※印鑑登録証を印鑑登録証を必ず提示してください提示してください。してください。大分県宇佐市番地性別男女 ③印鑑証明書　印鑑証明書　□ □本籍・筆頭者は請求者の住所・氏名に同じ宇佐市明大　昭平西暦　年　月　日生明　大　昭　平　西暦　＊人権侵害、不当な目的等に使用の恐れがある場合は交付できません。＊偽りその他不正な手段によって交付を受けた時は、30万円以下の罰金に処せられます。日本人確認下記が無い場合⇒ □本人確認用書類 1 運転免許　パスポート住基カードＢ点〕書その他〔　）類記号番号（　2 点保険証年金手帳（証書）その他〔　書記号番号（　類住基カードＡ〕）第三者来庁委任状確約書確認事項社員証の場合（権限書類）疎明資料戸籍謄本登記事項証明本人通知登録の有無受付合計有　無交付通円