第１号様式 入札参加資格審査申請書 平成 財団法人山梨県下水道公社理事長 申請者 所 在 年 月 日 殿 地 商号又は名称 代 表 者 氏 名 印 財団法人山梨県下水道公社が発注する物品の購入、その他の契約（建設工事の請負並 びに建設工事に係る測量、調査、設計及び監理の委託についての契約を除く。）に係る 一般競争入札及び指名競争入札の参加資格に関する審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないこと及び当該事 項に変更が生じた場合には速やかに届け出ることを誓約します。 添 付 書 類 １ 営業経歴書（第２号様式） ２ 商号登記簿謄本 ３ 印鑑証明書 ４ 使用印鑑届（第３号様式） ５ 財務諸表 ６ 委任状 ７ 証明書 ８ 登録証明書等 第２号様式 （表面） 営 業 経 ふりがな 歴 書 ふりがな ①商号又は 名 称 ③ 代 表 者 印 ②代表者 氏 名 所 ④本 社 （本店） 〒 電話 FAX （ （ ） ） 在 ⑤支 店 ・営業所 〒 電話 FAX （ （ ） ） 電話 FAX （ （ ） ） 地 ⑥工 場 ⑦ 営 業 種 目 又 は 取 扱 品 目 ⑧ 第一希望 取 ⑨ 営 業 担 当 者 職名 引 第二希望 希 氏名 第三希望 望 電話 業 第四希望 種 ⑩ 消費税法に規定する 課税業者・免税業者 の別 第五希望 第六希望 ・課 税 業 者 第七希望 ⑪ ・免 税 業 者 総代理、代理又は特約している会社名 総 注（証明書を添付すること。） 代 特 理 約 代 理 ⑫ 法 経 人 資 本 合 計 うち資本金 千円 機械装置類 千円 車両運搬具類 個 元入金 (イ) 人 千円 工具器具備品類 営 千円 創 千円 業 千円 現組織への変更 従 業 員 前年利益 (ロ) 事業主借 (ハ) 事業主貸 (ニ) 合計 イ＋ロ＋ハ−ニ 千円 事務関係 千円 技術関係 人 通算営業年数 千円 そ の 他 人 流動資産① 千円 合 計 人 人 流動負債② 流動比率①／② 情 年 総 売 月 日 上（製造） 年 総 売 月 日 上（物品） 年 総 売 ヶ月 千円 上（役務） 総 売 千円 上（その他） 総 売 ％ 上 合 計 報 千円 ※ 千円 千円 千円 山梨県登録事業者の方は⑦、⑩、⑫、⑬に記入する必要はありません。 千円 （裏面） ⑬ 契 主 国及び地方 要 公共団体 約 契 実 約 その他一般 先 績 ⑭ 管 渠 管 理 管渠管理で可能な業務内容 ⑮ 産 業 廃 棄 物 産業廃棄物で可能な取扱種類 ⑯ 誓 下記内容について誓約する ・ 調 査 ・ TV 調査 ・ 清 掃 書 （ ・ 汚泥 ・ 廃液 ・ 廃油 ・ し渣 ・ 沈砂 ・ その他（ ） イ 処 （ ・ 汚泥 ・ 廃液 ・ 廃油 ・ し渣 ・ 沈砂 ・ その他（ ） 約 書 分 申請者は、次のいずれにも該当しないことを誓約します。 １．禁治産者及び準禁治産者並びに破産者で、復権を得ない者に該当する者 ２．次のいずれかに該当する事実があったと認められる者で、その事実があった後２年を経過しない者及びその代理人、 支配人その他使用人又は入札代理人として使用する者 （１）契約の履行に当たり、故意に工事若しくは製造を粗雑にし、又は物品の品質若しくは数量に関して不正の行為を した者 （２）競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若しくは不正の利益 を得るために連合した者 （３）落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げた者 （４）監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げた者 （５）正当の理由がなくて契約を履行しなかった者 （６）（１）から（５）までのいずれかに該当する事実があった後２年を経過しない者を契約の履行に当たり代理人、 支配人その他の使用人として使用した者 財団法人山梨県下水道公社理事長 ⑰ 備 考 欄 修 ア 収集運搬 誓 約 ・ 補 殿 第３号様式 使 用 財団法人山梨県下水道公社理事長 印 鑑 届 殿 所 在 地 商号又は名称 代表者氏名 印 次の印鑑を入札及び見積りの参加並びに契約の締結、代金の請求及び代金の 受領のために使用しますので届けます。 使 用 印 鑑 ※社判は不可。 ※支店等に契約締結を委任する場合は、使用印鑑は委任状の受任者印と同一 の印とすること。 委 任 状 平成 財団法人山梨県下水道公社理事長 年 月 日 殿 所 在 地 商号又は名称 代 表 者 名 印 私は下記の者を代理人と定め平成 年 月 日から平成 年 月 日 まで山梨県下水道公社との契約について、次の権限を委任します。 ただし、上記の期間内に契約を締結したものに係る支払金又は保証金及び保証物の 請求、領収については期間後もなお効力を有するものであります。 受任者 所 在 地 商 号 及 び 営業所の名称 役 職 名 氏 名 委 任 事 項 １．見積及び入札について ２．契約に関すること ３．保証金又は保証物の納付並びに還付請求及び領収について ４．支払金の請求及び領収について ５．支払期限のきた利札の請求及び領収について 受任者使用印鑑（代理人印） 平成 財団法人山梨県下水道公社理事長 年 月 日 殿 発行会社（者）住所 発行会社（者） 名 代 表 者 職 氏 名 総代理 代理店 証 印 明 書 特約店 次のとおり相違ないことを証明する。 会 社 名 総 代 表 者 名 代 理 所 在 地 店 ・ 取 扱 品 名 代 理 委任する地域 店 ・ 証 明 書 自 平成 年 月 日 特 有 効 期 間 至 平成 年 月 日 約 店 備 注 考 １ ． 取 扱 い 品 目 は 具 体 的 に 記 入 し て 下 さ い 。（ 工 業 用 薬 品 は 不 可 。） ２．総代理店・代理店・特約店のいずれかを○で囲って下さい。 平成２３・２４年度用 入 札 参 加 資 格 審 査 申請の手引き (財 )山 梨 県 下 水 道 公 社 ■概 要 財団法人山梨県下水道公社が発注する物品の購入、製造の請負その 他の契約（建設工事の請負並びに建設工事に係る測量、調査、設計及び 監 理 の 委 託 並 び に 土 木 施 設 の 維 持 管 理 業 務 に つ い て の 契 約 を 除 く 。） に 係る競争入札に参加を希望する者に必要な資格に関する審査の申請手続 です。 なお、次の次項に該当する事業者の方は、本申請を行うことはできま せんのでご留意下さい。 (1) 契 約 の 履 行 に 当 た り 、 故 意 に 製 造 を 粗 雑 に し 、 又 は 物 件 の 品 質 や 数 量に関して不正の行為を行ったと認められる者、競争入札において、 その公正な執行を妨げ、又は公正な価格の成立を害したり不正の利益 を得るために連合したと認められる者等で、その事実があった後２年 を経過しない者 (2) 新 た に 資 格 を 得 よ う と す る 場 合 で 、 営 業 経 歴 が 、 申 請 を 行 う 日 の 属 する月の初日より起算して２年未満の者 ■申請業種 ■申請期間 ・下水道処理施設維持管理 ・産業廃棄物収集運搬 ・産業廃棄物処分 ・管渠管理 ・次亜塩素酸ソーダ ・高分子凝集剤 ・活性炭 ・消臭剤 第１回 平成２２年１１月 ４日（木）∼１１月 業種： 下水道処理施設維持管理 産業廃棄物処分 第２回 平成２３年 ２月 ５日（金） 産業廃棄物収集運搬 管渠管理 ９日（水）∼ 業種： 次亜塩素酸ソーダ 活性炭 ２月１０日（木） 高分子凝集剤 消臭剤 受 付 時 間 (各 回 と も ) ８：４５∼１１：４５及び１３：１５∼１７：００ ■申請場所 笛吹市石和町東油川字北畑４１７（峡東浄化センター２階） (財 )山 梨 県 下 水 道 公 社 事 務 局 ℡ 055-263-2738 ■申請方法 申請書は持参して下さい。 ■資 格 の 平成２３年４月 1 日∼平成２５年３月３１日の２年間 有効期間 （審査結果については、第１回は平成２２年１１月中旬、第２回 は 平 成 ２ ３ 年 ２ 月 下 旬 頃 、 申 請 者 あ て に 通 知 致 し ま す 。） １営業経歴書について 記入にあたっては、まちがい、記入もれ等のないように注意して下さい。 ①商号又は、名称を記入して下さい。 商 号 欄 の 記 入 に 際 し て は 、 株 式 会 社 は （ 株 ）、 有 限 会 社 は （ 有 ）、 合 名 会 社 は （ 名 ）、 合 資 会 社 は （ 資 ）、 社 団 法 人 は （ 社 ）、 財 団 法 人 は （ 財 ） と 略 称 で 記 入 し て 下 さ い 。 ②代表取締役又は、代表者の氏名を記入して下さい。 ③印鑑は鮮明に押して下さい。代表者印は印鑑証明書と同一の印（社判は不可）を押し て下さい。 ④本社（本店）の所在地を記入して下さい。本社（本店）の所在地が登記上の所在地と 異なる場合は実際の所在地を記入して下さい。 ⑤ 本 社 と 同 一 の 場 合 は 記 入 す る 必 要 は あ り ま せ ん 。本 社 が 県 外 に あ っ て 、山 梨 県 に 支 店 、 営業所等を設けている場合はその所在地を記入して下さい。 ⑥本社、支店、営業所等と同一の場合は、記入する必要はありません。 ⑦営業種目のうち主要取扱品目を簡潔に要領よく記入して下さい。 ⑧取引を希望する業種は、別紙の「申請業種」より選定し記入して下さい。 ⑨営業担当者の職名、氏名及び各種連絡を直接受けられる電話番号を記入して下さい。 ⑩ 消 費 税 法 に 規 定 す る 課 税 業 者 、免 税 業 者 に つ い て 、該 当 す る も の を ○ で 囲 っ て 下 さ い 。 ⑪総代理、代理又は特約している会社名を記入し、証明書は順番に添付して下さい。 ⑫ ・法人は、貴社の貸借対照表から資本合計と資本金を記入して下さい。また、個人は、 元入金、前年利益、事業主借、事業主貸及び合計を記入して下さい。 ・機械装置類、車両運搬具類及び工具器具備品類の額を記入して下さい。 ・従業員は、職種別及び合計を記入して下さい。 ・創業年月日は、法人にあっては設立登記年月日を記入して下さい。 ・流動資産と流動負債を記入し、流動比率を計算して下さい。 ・総売上は、該当する部分及び合計を記入して下さい。 ⑬国及び地方公共団体とその他一般を分けて記入して下さい。 ⑭管渠管理を希望する場合は、可能な業務内容について該当するものを○で囲って下さ い。 ⑮産業廃棄物を希望する場合は、可能な取扱種類について該当するものを○で囲って下 さい。 ⑯誓約する場合は、チェックして下さい。 ⑰管渠管理のうち、補修を希望する場合は、可能な補修の工法名を記入して下さい。 ２商号登記簿謄本について ・ 申 請 日 前 ３ ヶ 月 以 内 に 発 行 の も の 。（ コ ピ ー は 不 可 ） ３印鑑証明書について ・ 申 請 日 前 ３ ヶ 月 以 内 に 発 行 の も の 。（ コ ピ ー は 不 可 ） ４使用印鑑届について ・ 契 約 書 、 見 積 書 及 び 請 求 書 等 に 使 用 す る 印 鑑 を 押 し て 下 さ い 。（ 社 判 は 不 可 ） ５財務諸表について ・法人は、申請日の直近の決算における貸借対照表及び損益計算書を添付して下さい。 ・個人は、申請日の直前に提出した所得税確定申告書の写しを添付して下さい。 ６委任状について ・本社が支店等に契約締結を委任する場合に必要となります。 ・委任状の様式については、別紙（参考様式）をご参照下さい。 ・受任者使用印鑑は、添付書類４の「使用印鑑届」と同一として下さい。 ７証明書について ・薬品の納入を希望する事業者の方は、代理店等の証明書を添付して下さい。 ・ 証 明 書 の 取 扱 品 名 欄 は 、 具 体 的 な 商 品 名 を 記 入 し て 下 さ い 。（ コ ピ ー は 不 可 。） ・ 証 明 書 の 様 式 に つ い て は 、 別 紙 （ 参 考 様 式 ） を ご 参 照 下 さ い 。（ メ ー カ ー 発 行 の 証 明 書 も 可 。） ８登録証明書等について ・営業が登録免許又は許可を要件としている場合は、該当する登録証又は許認可証等の 写しを添付して下さい。 ア ）下 水 道 処 理 施 設 維 持 管 理（ 浄 化 セ ン タ ー 運 転 管 理 ）業 務 を 希 望 す る 事 業 者 の 方 は 、 国 土 交 通 省 の「 下 水 道 処 理 施 設 維 持 管 理 業 者 登 録 規 程 に 基 づ く 登 録 更 新 に つ い て（ 通 知 ）」 の 写 し を 添 付 し て 下 さ い 。 イ）産業廃棄物収集運搬業務を希望する事業者の方は、山梨県の「産業廃棄物収集運 搬業許可証」の写しを添付して下さい。 ウ ） 産 業 廃 棄 物 処 分 業 務 を 希 望 す る 事 業 者 の 方 は 、「 産 業 廃 棄 物 処 分 業 許 可 証 」 の 写 しを添付して下さい。 エ ） 管 渠 管 理 の 補 修 を 希 望 す る 事 業 者 の 方 は 、「 建 設 業 許 可 証 明 書 」 の 写 し を 添 付 し て下さい。 ・ 山 梨 県 登 録 事 業 者 の 方 は 、「 資 格 審 査 結 果 」（ 県 土 整 備 部 ） 又 は 「 物 品 等 競 争 入 札 参 加 資 格 審 査 の 審 査 結 果 に つ い て 」（ 出 納 局 ） の 写 し を 添 付 し て 下 さ い 。 ９その他 ・山梨県登録事業者の方は、営業経歴書の⑦、⑩、⑫、⑬に記入、及び添付書類２、３ を添付する必要はありません。 ・ 申 請 書 は 、 Ａ ４ ﾌﾗｯﾄﾌｧｲﾙに 添 付 書 類 を 綴 じ 、 表 紙 と 背 表 紙 に 「 平 成 ２ ３ ・ ２ ４ 年 度 入 札参加資格審査申請書 社名」を記入して下さい。
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