検査ご依頼票診療情報提供書心臓画像クリニック飯田橋〒162-0814 東京都新宿区新小川町1-14 0800-9191810 代表03-5206-5956 登録番号氏名紹介元医療機関・診療科名殿生年月日性別男・女科お電話番号自宅携帯ご担当医師名（（））年月日この方向でＦＡＸしてくださいＦＡＸ検査日時０３−５２０６−５９５８月日（）午前・午後時分（検査開始 “1時間前に” クリニックにご来院ください） □心臓・血管CT検査(造影のみ)□心臓・血管MRI検査（□非造影） □一任します □その他（）（妊娠の可能性のある方、授乳中の方ご相談ください）診断名および臨床経過、検査目的 ※ 貴院規定の書式可(その場合は、別紙がある旨ご記入下さい。) 次回受診予定日 ( 月日）血清クレアチニン値（1か月以内の数値）があれば記入してください。（感染症の有無 HB(＋,−,不明) HCV(＋,−,不明) HIV(＋,−,不明) mg/dl ）梅毒(＋,−,不明) CT検査心臓CT検査はすべてヨード製剤を利用した造影検査です。アレルギーあり・なし（ヨードアレルギー、ぜん息、クレアチニン1.2以上、eGFR50以下、透析中の方はご相談ください。） MRI検査 ●心臓MRI検査はGd製剤を利用した造影検査です。アレルギー（鉄アレルギー、ぜん息、クレアチニン1.2以上、eGFR50以下、透析中の方はご相談ください。） ●体内金属（心臓ペースメーカー、人工内耳、脳動脈クリップ、その他）ありの場合具体的にお知らせください。手術年（）年部位（）術式（）医療機関名（あり・なしあり・なし） CT・MRI検査予約票登録番号氏名性別〒162-0814 東京都新宿区新小川町1-14 0800-9191810 代表03-5206-5956 紹介元医療機関名殿生年月日心臓画像クリニック飯田橋男・女科お電話番号自宅携帯ご担当医師名（（））年クイックイイハート月日０８００−９１９１８１０（受付 9:00∼20:00 日・祝日を除く）検査日時月日（）午前・午後時分（検査開始 “1時間前”にクリニックにご来院ください） □心臓・血管CT検査(造影のみ)□心臓・血管MRI検査（□非造影） □一任します □その他（）（妊娠の可能性のある方、授乳中の方ご相談ください） • • • • • • 検査の 1時間前までに心臓画像クリニック飯田橋の受付にお越しください。検査の前に、診察（問診）、事前検査（心電図等）、検査のための注射がございます。保険証、予約票、かかりつけの先生からの依頼票・紹介状のある方は必ずご持参ください。検査時間の３時間前までに、食事をお済ませください。水分の補給は構いませんが、コーヒー、紅茶、緑茶などカフェインの含まれるものは避けてください。常飲薬のある方は普段通りに飲んで来てください。検査の二日前に当クリニックよりご予約確認のお電話をさせて頂きます。予約時間に間に合わない場合や予約の変更・キャンセルは上記フリーコールまでご連絡下さい目白通り心臓画像クリニック飯田橋＜交通のご案内＞ ■JR・総武線飯田橋駅東口より徒歩5分大久保通り外堀通り ■地下鉄（大江戸線・東西線・有楽町線・南北線）飯田橋駅 B1出口より徒歩3分首都高５号線池袋線地下鉄飯田橋駅 B1出口徒歩3分 ■都営バス停留所「飯田橋」より徒歩2分 JR総武線 JR飯田橋駅東出口徒歩5分 ※駐車場はございませんので、公共機関をご利用ください。 ※詳細の地図は当クリニックのホームページをご覧ください心臓画像クリニック飯田橋（院長寺島正浩） TEL：03‐5206‐5956 FAX 03‐5206‐5958 http://www.cviclinic.com/ Mail: [email protected] MRI検査を受ける患者様へ MRIは、磁石を利用してコンピュータにより画像化する診断機器です。入室前に検査着に着替えて頂きます。（金具のついている下着もはずして頂きます。）検査中はとても大きな音がします。お体の位置を変えないように寝ていてください。心臓MRI 検査は60分程で終了します。（検査所要時間はあくまで目安です。検査内容により変わりますのでご了承下さい。） ●次の方は検査ができません。心臓ペースメーカー・人工内耳を使用されている方脳動脈瘤クリップがある方は、検査ができない場合があります。 ●MRI室入室の前に、必ず以下のものをはずしてください。金属製の製品・・・時計、ネックレス、イヤリング、金属ピアス、ヘアピン、入れ歯、補聴器、鍼灸針、エレキバン、義眼、カラーコンタクト、湿布、使い捨てカイロなど磁気を利用した製品・・・クレジットカード、キャッシュカード、定期券、携帯電話、など CT検査を受ける患者様へ CTは、エックス線を利用してコンピュータにより画像化する診断機器です。入室前に検査着に着替えて頂きます。（金具のついている下着もはずして頂きます。）検査中はお体の位置を変えないように寝ていてください。心臓CT検査は10分∼20分程で終了します。女性の方へいずれの検査も、妊娠中もしくは妊娠の可能性がある方、授乳中の方は検査できない場合がございます。事前に心臓画像クリニック飯田橋までお電話（フリーコール 0800-9191810）にて、お問い合わせください。心臓画像クリニック飯田橋ホームページ: http://www.cviclinic.com お問い合わせメール: [email protected]