【実務従事者基礎研修】　研修日程一覧１日目～２日目は同ブロックでのご受講になります。１日目２日目日程平成27年7月2日(木) 平成27年7月16日(木) 会場代々木代々木日程平成27年7月4日(土) 平成27年7月12日(日) 会場中野代々木ブロック 1 2 ３日目～５日目は同ブロックでのご受講になります。３日目４日目５日目日程平成27年7月28日(火) 平成27年8月7日(金) 平成27年8月28日(金) 会場飯田橋飯田橋飯田橋日程平成27年7月30日(木) 平成27年8月5日(水) 平成27年8月20日(木) 会場西巣鴨西巣鴨西巣鴨日程平成27年8月8日(土) 平成27年8月22日(土) 平成27年9月19日(土) 会場飯田橋飯田橋飯田橋ブロック 3 4 5 1日目～５日目【予定時間】９：３０～１６：３０ (６時間）尚、５日目は研修終了後、修了証配布のため１５～３０分ほどお時間をいただきます。会　場　一　覧　（会場情報）代々木会　場中野会場 ○国立オリンピック記念青少年総合センター（渋谷区代々木神園町３－１）　小ホール（カルチャー棟１階）　受付：ホール前小田急線参宮橋駅　徒歩１２分　東京メトロ千代田線代々木公園駅　徒歩１５分 ※ホール内での飲食不可。各棟に食堂があります。但し、食堂へのお弁当の持ち込みはできません。 ○明治大学　中野キャンパス　高層棟５階ホール（中野区中野４－２１－１）　受付：５階ホール前ＪＲ線/東京メトロ東西線中野駅北口より徒歩８分 ※ホール内での飲食不可。西巣鴨会場 ○大正大学（豊島区西巣鴨３－２０－１）　７号館　６階　受付：６階エレベーターホール都営地下鉄三田線　西巣鴨駅　徒歩２分　ＪＲ埼京線　板橋駅東口　徒歩１０分　都電荒川線　新庚申塚駅又は庚申塚駅　徒歩7分 ※教室内で飲食不可。５号館・７号館の１階フリースペースで飲食可能です。飯田橋会場 ○飯田橋レインボービル（新宿区市谷船河原町１１）　受付：２階エレベーターホールＪＲ線　飯田橋駅　西口　徒歩６分　東京メトロ東西線/有楽町線/南北線/都営地下鉄大江戸線　飯田橋駅　Ｂ3・Ｂ2a出口徒歩５分 ※教室内で飲食可能。 -5- 実務従事者基礎研修＊コピーしてご使用ください「平成２７年度第Ⅰ期東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修」受講申込書１．申込者(受講希望者本人) 平成２７年生年月日ﾌﾘｶﾞﾅ申込者氏名自宅 TEL 住所 (姓) ＴＥＬ（〒月日都・県東京都への変更手続状況について、右記のいずれかにチェックをしてください。 □東京都へ手続完了（研修申し込みにあたり、東京都(都庁)へ変更手続きが必要です。年月頃） □東京都へ手続中（申請日事業所番号事業所名月日） 1 3 現勤務先〒東京都 TEL ＦＡＸ介護支援専門員登録番号（8 桁）登録都道府県有効期間満了日年日携帯電話番号） ※当研修の申込時点で介護支援専門員登録事項に変更のある方へ⇒ 所在地昭和平成 (名) 月（）（） ※必ず、介護支援専門員証のコピーをこちらに貼付してください。都・道・府・県平成年月日２．介護支援専門員としての通算の実務経験年数について、次から１つ選択し、記号でご記入ください。１半年未満２半年以上１年未満３１年以上３年未満４３年以上５年未満５５年以上３．所属の事業所・施設の形態を下の１～１１の中から１つ選択し、番号で記入してください。居宅系施設系１指定居宅介護支援事業所２基準該当居宅介護支援事業所３小規模多機能型居宅介護事業所４地域包括支援センター５認知症対応型共同生活介護事業所６介護予防認知症対応型共同生活介護事業所７特定施設入居者生活介護事業所８指定介護予防特定施設入居者生活介護事業所９指定介護老人福祉施設１０指定介護老人保健施設１１指定介護療養型医療施設４．５頁「研修日程一覧」の中から希望ブロックを選択し下記の表にブロック番号を楷書ではっきりとご記入ください。第１希望※ 第２希望※ 第３希望※ ※ブロック番号をご記入ください。１日目・２日目ブロック番号１・２の中で第１希望・第２希望を必ずご記入ください。３日目～５日目ブロック番号３～５の中から第１希望～第３希望まで必ずご記入ください。５．希望するテキストを次から１つ選択し、番号で記入してください。 ※別紙お知らせの「７．受講申し込みの方法」を参照１．「予防給付ケアマネジメントにおける介護支援専門員業務の手引き」２．「介護保険施設における施設のケアマネジメントの在り方と介護支援専門員業務の手引き」６．本研修では、申込者が実際に担当している事例を使用し演習を行います。下記について必ず管理者の方の確認をお取り下さい。上記申込者の研修受講にあたり、研修内での使用を目的として申込者の担当事管理者署名欄 ※管理者の方の自著（PC 不可）例を使用することを許可する。（但し、利用者個人が特定できる情報の消去を条件とす申込者がる。）※申込者自身が管理者の場合のみ右欄「申込者が管理者」を〇で囲み申込者自身が署名・押印して下さい。管理者７．身体障害等のため、受講時における配慮を希望される場合はご記入ください。（内容）１．要印２．不要【個人情報について】平成27 年度第Ⅰ期東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修の「申込書」等各種添付書類に記載された個人情報については、適正管理を行い、東京都介護支援専門員実務従事者基礎研修及び名簿登録・修了証明書発行業務以外の目的に利用することはありません。 -6-